鼠疫的診斷與治療麗水疾病預(yù)防控制中心

1、鼠疫的診斷與治療,浙江省疾病預(yù)防控制中心,一、概述,鼠疫概念鼠疫流行簡(jiǎn)史鼠疫流行近況鼠疫并不遙遠(yuǎn)人類(lèi)鼠疫流行病學(xué),（一）鼠疫概念,鼠疫是生態(tài)系疾病,亦為典型的自然疫源性疾病、蟲(chóng)媒傳染病。鼠疫是一種由鼠疫菌進(jìn)入機(jī)體后引起的，臨床上呈現(xiàn)全身中毒癥狀，在心血管、淋巴系統(tǒng)和實(shí)質(zhì)臟器部位表現(xiàn)出特有的出血炎癥，以及脂肪性變的發(fā)病急、病程短、傳染性強(qiáng)和病死率高的烈性傳染病。,（二）鼠疫流行簡(jiǎn)史,世界鼠疫流行史：大流行三次。浙江省鼠疫流行史

2、：1929年9月~1950年麗水、溫州、寧波、衢州、金華共計(jì)鼠疫病人約7949人，死亡約5576人，病死率70.15%。1950年：慶元、溫州市、瑞安、文成、樂(lè)清共計(jì)發(fā)病59人、死亡18人。龍泉市：1940~1945年發(fā)病829人， 死亡365人，,（三）鼠疫流行近況,世界鼠疫疫情中國(guó)鼠疫疫情浙江省鼠疫疫情,1.世界鼠疫疫情,2000年：10個(gè)國(guó)家（不含中國(guó)，下同），病人2488例，死亡230例。2001年：11個(gè)國(guó)家，病人

3、2592例、死亡168例。2002年：8個(gè)國(guó)家，病人206例、死亡10例。2003年：截止6月底，2個(gè)國(guó)家，發(fā)病11例、死亡1例。其中美國(guó)1例，阿爾及利亞10例、死亡1例（11歲兒童）。,2.中國(guó)鼠疫疫情,1955~1989年：35年間全國(guó)累計(jì)病人699例，年均發(fā)病20例。1990~2002年：13年間發(fā)生病人786例，死亡60例，年均發(fā)病61例。2003年（截止8月15日）：病人1例，全國(guó)累計(jì)分離鼠疫菌164株（動(dòng)物107株、

4、人1株、昆蟲(chóng)56株）、血凝陽(yáng)性140份。,2.中國(guó)鼠疫疫情,人間鼠疫1例：7月14日貴州興義市巴結(jié)鎮(zhèn)板江村，腺鼠疫（7月21日檢出菌），為全國(guó)首例人間鼠疫。分布：內(nèi)蒙古、河北、陜西、西藏、青海、甘肅、新疆、云南、廣西、貴州、遼寧、寧夏、四川13?。▍^(qū)）41個(gè)縣（市、旗），有22個(gè)檢出菌，19個(gè)縣血凝陽(yáng)性。染疫動(dòng)物12種，染疫媒介10種。至此全國(guó)疫源縣已增至279個(gè)。特點(diǎn)：疫源地范圍不斷擴(kuò)大；染疫動(dòng)物種類(lèi)增加；遠(yuǎn)距離傳播；間隔多年突發(fā)

5、和向城市、人口稠密區(qū)逼近。,3.浙江省鼠疫疫情,1950~1953年：13個(gè)縣，疑似疫鼠1398只，陽(yáng)性率0.88%。1989年以來(lái)，鼠疫放免試驗(yàn)陽(yáng)性：鼠、犬。2002年10月~2003年7月，龍泉，人間鼠疫隱性感染者。,（四）鼠疫并不遙遠(yuǎn),遠(yuǎn)方疫源地、古老疫源地咫尺之遙 ；國(guó)際恐怖主義分子可能使用鼠疫細(xì)菌戰(zhàn)的圖謀，依然存在； 國(guó)際、國(guó)內(nèi)疫源地的日益活躍與廣泛分布： 1.現(xiàn)疫區(qū)流行擴(kuò)散與歷史疫區(qū)復(fù)燃：2.1994年印度“蘇拉

6、特風(fēng)暴”；3.我國(guó)四川、貴州鼠疫“從無(wú)到有”的突然發(fā)生；4.西北、西南等老疫區(qū)流行擴(kuò)散；5.本省鼠間鼠疫流行條件的客觀(guān)存在，人間隱性感染鼠疫——均已經(jīng)構(gòu)成對(duì)我省的威脅。,（五）人類(lèi)鼠疫流行病學(xué),傳染源傳播途徑易感人群,1.傳染源,感染了鼠疫菌的以嚙齒動(dòng)物為主的各種動(dòng)物；鼠疫患者——肺鼠疫、敗血型鼠疫及其他型鼠疫；染疫蚤類(lèi)。,2.傳播途徑,昆蟲(chóng)媒介傳播空氣傳播接觸傳播,3.易感人群,人群對(duì)鼠疫無(wú)天然免疫力，不分種族、性別

7、、年齡普遍易感； 職業(yè)關(guān)系較密切：狩獵、疫區(qū)放牧、屠宰等職業(yè)易感染發(fā)病，其他類(lèi)職業(yè)就較少見(jiàn) ；,二、鼠疫病原學(xué),菌體特性培養(yǎng)特性抵抗力抗原性與毒力,二、鼠疫病原學(xué),（一）菌體特性典型菌：短而粗，兩端鈍圓，兩極濃染，幾乎成卵圓或橢圓形的小桿菌，長(zhǎng)約1～2um，寬0.5～0.7um。有莢膜，無(wú)鞭毛，無(wú)芽孢。見(jiàn)于患者與尸體的新鮮材料（染疫動(dòng)物或鼠疫）所作的涂片標(biāo)本：常散在，或成雙排列，或呈群聚，偶見(jiàn)有短鏈狀排列。對(duì)苯胺染色易著色

8、；Ｇ－；Giemsa染色法染色可清楚見(jiàn)到莢膜,鼠疫菌形態(tài)鏡下觀(guān)：,（一）菌體特性,魏申氏（Wayson）染色或呂氏(Loeffler)美蘭染色，最能顯現(xiàn)兩極濃染的特性。非典型菌：　呈多型性。見(jiàn)于陳舊性病灶、化膿腺腫潰瘍、干固臟器腐敗材料中， 在壓印標(biāo)本中，可以看到吞噬細(xì)胞內(nèi)外有鼠疫菌。此點(diǎn)對(duì)于鑒別雜菌污染材料有很大價(jià)值。因?yàn)閯?dòng)物死后，污染的雜菌不會(huì)被吞噬細(xì)胞所吞噬。,（二）培養(yǎng)特性,需O2，兼性厭O2菌。普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，

9、24-48h形成典型的小菌落。凡加有血液的培基，對(duì)鼠疫菌生長(zhǎng)有利，而典型菌落卻不明顯。,（二）培養(yǎng)特性,1.培養(yǎng)條件：最適溫度：28℃～30℃ 37℃(莢膜豐盛) 最適pH：6.9～7.1 最適Eh：約在100～150mV,（二）培養(yǎng)特性,２.菌落特點(diǎn)：普通瓊脂平碟上，24h,28-30℃培養(yǎng) 肉眼觀(guān)：薄薄一層淡灰色的微小集落，Φ0.1-0.2mm,有光澤、圓形、中心稍

10、凸出、無(wú)色。透過(guò)光線(xiàn)視之，呈灰白色且?guī)в械嗌{(diào)。反射光線(xiàn)下呈淡白灰色。 顯微鏡觀(guān)：培養(yǎng)14～16h，鏡下可見(jiàn)碎玻璃樣小菌落；24h后可見(jiàn)非常透明而不整齊的花邊，分布在集落中心凸出部的周?chē)?。集落的中心部呈顆粒狀，或者甚至呈小丘起伏狀，并呈淡黃色或稍呈黃褐色。花邊帶白色，并且?guī)缀跏峭该鞯摹?（三）抵抗力,對(duì)溫、熱和消毒劑的抵抗力很弱 對(duì)寒冷有較強(qiáng)的抵抗力 日光有強(qiáng)烈殺滅作用,（四）抗原性與毒力,F1抗原、VW抗原、Pgm、Pst I

11、-C-F、Pur、T內(nèi)毒素等,三、發(fā)病機(jī)理,感染機(jī)制發(fā)病原理,三、發(fā)病機(jī)理,（一）感染機(jī)制門(mén)戶(hù)：皮膚與粘膜侵入方式：媒介昆蟲(chóng)叮咬 皮膚傷口的直接侵入 經(jīng)呼吸道侵入 經(jīng)胃腸道侵入,（二）發(fā)病原理,四、鼠疫診斷,流行病學(xué)線(xiàn)索鼠疫臨床癥狀鼠疫細(xì)菌學(xué)、血清學(xué)診斷依據(jù),四、鼠疫診斷,（一）流行病學(xué)線(xiàn)索凡患者發(fā)病前10天：到過(guò)鼠疫動(dòng)物病流行區(qū)或接觸過(guò)鼠疫疫區(qū)內(nèi)的疫源動(dòng)物、動(dòng)物制品及鼠疫病人

12、，進(jìn)入過(guò)鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過(guò)鼠疫實(shí)驗(yàn)用品。,四、鼠疫診斷,（二）鼠疫臨床癥狀潛伏期各型鼠疫的特殊癥狀,1.潛伏期,鼠疫的潛伏期較短，一般在1～6天之間，多為2～3天，個(gè)別病例可達(dá)8、9天。 腺型和皮膚型鼠疫 ， 約為2～8天，通常3～5天 肺鼠疫和原發(fā)性敗血型鼠疫的潛伏期較短，約為1～3天。 經(jīng)鼠疫菌苗接種者潛伏期可延長(zhǎng)7～12天,（二）鼠疫臨床癥狀,2.各型鼠疫的特殊癥狀（1）腺鼠疫 （6）眼鼠疫（2）肺鼠疫

13、 （7）腦膜炎型鼠疫 （3）敗血型鼠疫 （8）扁桃體鼠疫（4）皮膚型鼠疫 （9）輕型鼠疫 （5）腸鼠疫 （10）隱性感染,（1）腺鼠疫,除具有鼠疫的一般癥狀外，受侵部位所屬淋巴結(jié)腫大為其主要癥狀。 淋巴結(jié)腫大時(shí)間：發(fā)病同時(shí)或1～2天內(nèi)，很少超過(guò)1周以上 單純腺鼠疫在細(xì)菌侵入的局部不出現(xiàn)癥狀，也不發(fā)生淋巴管炎，鼠疫菌很快引起所屬淋巴結(jié)特有的急性出血性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)腫可發(fā)生在任何被侵部位

14、的所屬淋巴結(jié)，以腹股溝、股、腋、頸等淋巴結(jié)為多見(jiàn)。,（2）肺鼠疫,原發(fā)性肺鼠疫繼發(fā)性肺鼠疫,繼發(fā)性肺鼠疫,發(fā)病前，有原發(fā)腺鼠疫或敗血型鼠疫癥狀；繼發(fā)肺鼠疫時(shí)，常表現(xiàn)為病勢(shì)突然增劇，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，隨之咯出稀薄泡沫樣血痰；痰中含有大量的鼠疫菌，可成為引起原發(fā)性肺鼠疫的傳染源。,原發(fā)性肺鼠疫,鼠疫臨床上最重的病型病死率高流行病學(xué)意義最大,原發(fā)性肺鼠疫臨床,潛伏期短，發(fā)病急??；嚴(yán)重的一般臨床癥狀外，有呼吸道感染的特殊癥狀

15、；高熱，達(dá)40℃～41℃，脈搏細(xì)速每分鐘120～130次；顏面潮紅，眼結(jié)膜充血；有“黑死病”之稱(chēng)；胸部檢查所見(jiàn)與危重的臨床癥狀不相稱(chēng),（3）敗血型鼠疫,臨床上最兇惡的一型：分原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N 繼發(fā)性由腺型或其他型鼠疫未治療或治療不當(dāng)病情惡化所致；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早：劇烈頭痛、意識(shí)不清，狂躁不安、譫妄等，顏面呈恐怖、痛苦、猙獰表情。,敗血型鼠疫 特點(diǎn),血壓下降，心音變鈍； 皮下及粘膜廣泛出血； 有時(shí)有黑便，胃腸道出血

16、，血尿； 白細(xì)胞減少 血液中查見(jiàn)大量鼠疫菌。,輕型鼠疫,輕型鼠疫一般包括治愈的無(wú)典型鼠疫病程經(jīng)過(guò)的病例及能走動(dòng)的腺鼠疫，又稱(chēng)逍遙性鼠疫和小鼠疫；這類(lèi)病人在流行過(guò)程中往往不易被發(fā)現(xiàn)，有時(shí)流行過(guò)后從其血液中查出鼠疫的抗體（間接血凝陽(yáng)性）；但無(wú)既往鼠疫菌苗接種史。,四、鼠疫診斷,（三）鼠疫細(xì)菌學(xué)、血清學(xué)診斷依據(jù)疑似鼠疫患者及尸體的取材鼠疫的細(xì)菌學(xué)檢查鼠疫血清學(xué)檢查,四、鼠疫診斷,1.疑似鼠疫患者及尸體的取材解剖取材局部取材

17、穿刺取材各型鼠疫患者的取材疑似鼠疫患者的取材,四、鼠疫診斷,2.鼠疫的細(xì)菌學(xué)檢查：“四步診斷”(又叫四步檢查) :鏡檢、培養(yǎng)、動(dòng)物接種和鼠疫噬菌體裂解試驗(yàn)。對(duì)首獲菌株，還應(yīng)進(jìn)行生物學(xué)、生化學(xué)和血清學(xué)等方法的鑒定。,四、鼠疫診斷,3.鼠疫血清學(xué)檢查： 鼠疫細(xì)菌凝集試驗(yàn) 鼠疫間接血球凝集試驗(yàn) 鼠疫反向間接血球凝集試驗(yàn) 鼠疫放射免疫沉淀試驗(yàn)（RIP） 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 等,（四）鼠疫診斷方法,根據(jù)流行病

18、學(xué)線(xiàn)索、鼠疫臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果三方面綜合判定與診斷。凡同時(shí)具有流行病學(xué)線(xiàn)索和鼠疫臨床癥狀特點(diǎn)者，可判定為鼠疫疑似病例。凡鼠疫“疑似病例”同時(shí)具有鼠疫細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性（患者或死體標(biāo)本分離到鼠疫菌）或血清學(xué)檢查陽(yáng)性，可判定為確診病例。,（四）鼠疫診斷方法,有鼠疫流行病學(xué)線(xiàn)索，沒(méi)有明顯的鼠疫臨床表現(xiàn)，沒(méi)有接種過(guò)鼠疫菌苗，有血凝試驗(yàn)檢測(cè)其血清出現(xiàn)1：40以上F1抗體滴度者，為鼠疫隱性感染者。在有過(guò)鼠疫流行病學(xué)線(xiàn)索的人群中，曾出現(xiàn)過(guò)

19、鼠疫臨床表現(xiàn)，沒(méi)接種過(guò)鼠疫菌苗，其血清經(jīng)血凝試驗(yàn)檢測(cè)出現(xiàn)1：40以上F1抗體滴度者，為鼠疫追溯診斷病例。,五、鼠疫的治療,治療原則特效治療病人治愈出院標(biāo)準(zhǔn),（一）治療原則,及時(shí)治療，減少死亡；正確用藥，提高療效；精心護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)；消毒隔離，防止傳播 。,（二）鼠疫的特效治療,首選藥物——鏈霉素輔助治療或預(yù)防性投藥——四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素等廣譜抗菌素，磺胺類(lèi)藥物鏈霉素治療鼠疫的用藥方法,（三）病人治愈出院標(biāo)準(zhǔn),肺鼠疫

20、病人經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常，全身癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，再治療3-5天，停止治療后，對(duì)其痰及咽喉分泌物連續(xù)檢菌3次，隔3天檢查一次，均為陰性。敗血型鼠疫：經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常，全身癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，再治療3-5天，停止治療后，對(duì)其血液進(jìn)行連續(xù)檢菌3次，隔3天檢查一次，均為陰性。,（三）病人治愈出院標(biāo)準(zhǔn),腺型及其他型鼠疫病人經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常，全身癥狀消失，腫大淋巴結(jié)完全吸收或殘留小塊硬結(jié)。皮膚鼠疫及腫大淋巴結(jié)破潰者，創(chuàng)面潔凈并已基本愈合后，