重慶開縣井噴事故分析

1、開縣井噴事故分析,一、重慶12·23特大井噴事故概況及其原因分析,（一）重慶12·23特大井噴事故概況,2003年12月23日晚上9點(diǎn)15分左右，重慶東北角的開縣，由中石油四川石油管理局川東鉆探公司承鉆的位于開縣境內(nèi)的羅家16號(hào)井，在起鉆過(guò)程中發(fā)生天然氣井噴失控，引發(fā)了一場(chǎng)特大井噴事故，從井內(nèi)噴出大量的含有高濃度硫化氫的天然氣，高于正常值6000倍的硫化氫氣體迅速向四周擴(kuò)散，撲向毫無(wú)準(zhǔn)備的村莊、集鎮(zhèn)。雖然經(jīng)過(guò)多方全力

2、搶險(xiǎn)救援，但仍然有243人因硫化氫中毒死亡，4000多人受傷，6萬(wàn)多人被疏散轉(zhuǎn)移，9.3萬(wàn)多人受災(zāi)，直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)6432.31萬(wàn)元。,（二）重慶12·23特大井噴事故原因分析,井噴現(xiàn)象在石油天然氣開采過(guò)程中十分常見，其本身并不是事故，只是一種災(zāi)害現(xiàn)象。但中石油川東北氣礦特大井噴事故造成的巨大傷亡，在國(guó)內(nèi)乃至世界氣井井噴史上也是罕見的。為什么普通的災(zāi)害現(xiàn)象會(huì)演變成一場(chǎng)嚴(yán)重的事故，造成重大人員傷亡，其中的原因值得我們深刻反思。

3、,1. 引發(fā)事故的直接原因。引發(fā)事故的直接原因是一個(gè)技術(shù)性很強(qiáng)的問(wèn)題。但是很明顯，重慶12·23特大井噴事故是一起重大責(zé)任事故。國(guó)務(wù)院派出的事故調(diào)查組已經(jīng)對(duì)事故性質(zhì)做出了結(jié)論。6名事故責(zé)任人已經(jīng)判刑。引發(fā)事故的直接原因主要包括：,（1）羅家16號(hào)井現(xiàn)場(chǎng)組技術(shù)負(fù)責(zé)人王建東，為了更換已經(jīng)損壞的測(cè)斜儀，在明知卸下回壓閥可能造成井噴事故的情況下，還向技術(shù)員宋濤提出卸下回壓閥的鉆具組合方案。而面對(duì)這一明顯的違規(guī)行為，作為現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)人員的宋

4、濤卻沒有提出異議。一個(gè)看似無(wú)關(guān)緊要的“回壓閥”由此成為這場(chǎng)災(zāi)難的“引子”。,（2）單一的隱患并非一定會(huì)發(fā)生事故，但隱患的增多和積累必然會(huì)導(dǎo)致事故發(fā)生。四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司鉆井12隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)吳斌，明知鉆井內(nèi)沒有安裝回壓閥，可能引發(fā)井噴事故，但作為鉆井隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，他既未向上級(jí)匯報(bào)，也未采取任何措施制止這一違反操作規(guī)程的行為，消除隱患，而是放任有關(guān)人員違章操作，結(jié)果導(dǎo)致事故發(fā)生。,（3）四川石油管理局川東鉆探公司鉆井12隊(duì)副司鉆向一明

5、，帶領(lǐng)4名工人在羅家16號(hào)井進(jìn)行鉆具起鉆操作中，在起了6柱鉆桿后才灌注鉆井液1次，致使井內(nèi)液壓力下降，違反了單位有關(guān)操作規(guī)程細(xì)則中“起鉆中嚴(yán)格按照要求每起3柱-5柱灌鉆井液1次”的規(guī)定及川探12隊(duì)針對(duì)羅家16號(hào)井高含硫天然氣井的特點(diǎn)所做出的每3柱灌滿1次的規(guī)定。,（4）錄井工肖先素在羅家16號(hào)井錄井房值班，負(fù)責(zé)對(duì)鉆井作業(yè)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，23日18時(shí)40分至19時(shí)40分，錄井記錄已顯示有9柱鉆井液未灌注泥漿的嚴(yán)重違章行為，肖先素未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；之后

6、，她發(fā)現(xiàn)了也未立即提出警告糾正，違反有關(guān)規(guī)定。從而喪失了最后一次將事故扼制在萌芽狀態(tài)的時(shí)機(jī)。,,事故專家組的鑒定報(bào)告認(rèn)為：起鉆過(guò)程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定是造成溢流并導(dǎo)致井噴的主要原因。由于泥漿循環(huán)不足，形成1037KN的升力作用于鉆桿，從而造成溢流。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆，當(dāng)發(fā)生溢流時(shí)候已發(fā)生井噴。鉆具組合沒有裝回壓閥，井噴無(wú)法有效的控制，防噴器組中沒有安裝剪切閘板防噴器，使得在井噴初期時(shí)失控時(shí)，再次失去了控制井噴的機(jī)會(huì)。,

7、,三、 導(dǎo)致事故擴(kuò)大，造成重大損失的主要原因。書上4頁(yè),危機(jī)管理機(jī)制的缺失。,發(fā)生事故的川東北16號(hào)井地形復(fù)雜，勘探難度大，井噴事故的出現(xiàn)是可能發(fā)生的，但承擔(dān)此項(xiàng)鉆井工程的中石油集團(tuán)川東鉆井公司無(wú)論是鉆井技術(shù)還是設(shè)備都屬一流，如果操作得當(dāng)，氣井井噴完全可以避免，或是控制在萌芽狀態(tài)。由于一系列的違規(guī)操作，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。但事故即使已經(jīng)發(fā)生，也并不一定會(huì)如此嚴(yán)重，難以控制，同時(shí)，也并不一定會(huì)造成如此重大的人員傷亡。導(dǎo)致事故擴(kuò)大，造成重大

8、損失的主要原因是危機(jī)管理機(jī)制的缺失。,（1）中石油集團(tuán)川東鉆井公司雖然鉆井技術(shù)和設(shè)備都屬一流，但公司上下都對(duì)安全生產(chǎn)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)可能發(fā)生的重大事故缺乏思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備，中石油集團(tuán)上下雖然也制定有一系列安全操作規(guī)范，如中華人民共和國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司《石油與天然氣鉆井井控規(guī)定》、四川石油管理局《鉆井技術(shù)操作規(guī)程》等，但這些操作規(guī)范根本沒有認(rèn)真貫徹、執(zhí)行，成為蒙混上級(jí)的擺設(shè)。因此，才會(huì)出現(xiàn)層層違章作業(yè)，設(shè)計(jì)的層層“關(guān)

9、口”沒有一道真正起到了把關(guān)的作用，從而導(dǎo)致重大事故的發(fā)生。,（2）中石油集團(tuán)川東鉆井公司對(duì)可能出現(xiàn)的重大事故缺乏行之有效的預(yù)警機(jī)制，一旦發(fā)生事故，公司上下一片混亂，根本無(wú)法從容應(yīng)對(duì)。,從制度層面看，中石油集團(tuán)和川東鉆井公司也制定了一些應(yīng)急措施，如中國(guó)石油和天然氣業(yè)界普遍認(rèn)可的《石油和天然氣工業(yè)健康、安全與環(huán)境管理體系》，其中專門有一個(gè)章節(jié)談到應(yīng)急計(jì)劃，包括應(yīng)急情況分類；緊急情況報(bào)告程序、聯(lián)系人員和聯(lián)系方法；現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急報(bào)警程序；火災(zāi)及爆炸應(yīng)

10、急程序；油料、燃料及其他有毒物質(zhì)泄漏應(yīng)急措施；井漏、井涌、井噴應(yīng)急措施；放射性物質(zhì)危害應(yīng)急措施；現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)療措施；惡劣天氣應(yīng)急程序；其他應(yīng)急措施和程序等。,川東鉆探公司也制定有《應(yīng)急工作手冊(cè)》，其中包括井臺(tái)為每個(gè)當(dāng)班鉆井工人配備專用呼吸儀，并配有公用呼吸儀，還包括一旦有井噴發(fā)生，應(yīng)有消防車、救護(hù)車、醫(yī)護(hù)人員和技術(shù)安全人員在井場(chǎng)值班等等，然而當(dāng)12·23井噴事故暴發(fā)時(shí)，人們既沒有看到鉆井工人們面戴呼吸儀自救和救人，也沒有見到消防

11、車、救護(hù)車飛馳而來(lái)，說(shuō)明這些措施根本沒有落到實(shí)處。,（3）中石油集團(tuán)川東鉆井公司在事故發(fā)生時(shí)，未能及時(shí)、有效地采取預(yù)控措施，把事故控制在萌芽狀態(tài)，是導(dǎo)致事故擴(kuò)大和升級(jí)的主要原因。事故發(fā)生后，中石油集團(tuán)川東鉆井公司雖然成立了應(yīng)急指揮中心，由公司副經(jīng)理、總工程師吳華任公司應(yīng)急指揮中心主任。但由于平時(shí)準(zhǔn)備不充分，對(duì)事故的危害性認(rèn)識(shí)不足，在應(yīng)急處理時(shí)沒有把事故現(xiàn)場(chǎng)周圍群眾的生命安全放在首位，導(dǎo)致決策出現(xiàn)重大錯(cuò)誤，未能及時(shí)放噴點(diǎn)火制止含有高濃度硫

12、化氫的天然氣擴(kuò)散，致使井噴事故擴(kuò)大，產(chǎn)生重大人員傷亡。從而使重慶12·23氣礦井噴事故從一個(gè)一般安全事故發(fā)展為一個(gè)令世界震驚的特大事故，也是世界石油天然氣開采史上最慘痛的事故之一。,（4）與其他地區(qū)的油氣田相比，四川盆地的油氣田在地質(zhì)構(gòu)造、天然氣含量等方面具有特殊性。四川氣田的天然氣中普遍有高含量硫化氫，一般含量為1%到2%，有的甚至高達(dá)16%，此次出事的川東北氣礦羅家16號(hào)井也是如此。井噴時(shí)它的硫化氫含量更是驚人，超過(guò)正常值

13、的6000倍以上。既然知道硫化氫的危險(xiǎn)，作為一個(gè)頗具實(shí)力的專業(yè)公司，中石油集團(tuán)川東鉆井公司完全應(yīng)該預(yù)見到井噴事故的巨大殺傷力，從而制定出較為完善的重大事故應(yīng)急預(yù)案。然而事與愿違，川東鉆井公司該做的，幾乎都沒有做。,第一，中石油選擇方圓數(shù)里駐有上萬(wàn)居民的地方開采H2S氣井，雖有生產(chǎn)效率方面的合理考慮，但既然做出這樣的選擇，企業(yè)對(duì)當(dāng)?shù)氐木用竦陌踩铜h(huán)境保護(hù)便負(fù)有不可推卸的責(zé)任。在這里，最起碼的責(zé)任便包括在當(dāng)?shù)匾欢ǚ秶鷥?nèi)安裝H2S檢測(cè)儀，對(duì)居

14、民進(jìn)行預(yù)防事故發(fā)生的安全教育，并且制訂和落實(shí)在意外發(fā)生時(shí)組織居民迅速撤退的應(yīng)急方案。在當(dāng)今世界，石油企業(yè)應(yīng)對(duì)環(huán)境承擔(dān)責(zé)任已經(jīng)是業(yè)內(nèi)外共識(shí)。,第二，中石油集團(tuán)川東鉆井公司在防止事故發(fā)生方面未與地方政府進(jìn)行必要的溝通和協(xié)調(diào)，致使地方政府的危機(jī)管理機(jī)制未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。當(dāng)?shù)氐母刹亢娃r(nóng)民事先均對(duì)可能面對(duì)的危險(xiǎn)一無(wú)所知，開縣受害鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)民普遍不知道天然氣開采可能產(chǎn)生毒氣，更沒有聽說(shuō)過(guò)“硫化氫”這個(gè)詞。在這種情況下，一旦發(fā)生事故，有序的應(yīng)急撤離當(dāng)

15、然無(wú)從談起。當(dāng)井噴事故發(fā)生后，開縣縣政府接到鉆井隊(duì)的報(bào)告電話已是晚11時(shí)25分左右，離井噴時(shí)間已過(guò)了1個(gè)半小時(shí)，而受害最深的高橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府卻一直沒有接到鉆井隊(duì)的電話。 對(duì)于離井噴地點(diǎn)不到1公里距離的高橋鎮(zhèn)來(lái)說(shuō)，這種延誤和忽略是致命的，地方政府來(lái)不及通知每一家農(nóng)戶趕緊轉(zhuǎn)移。雖然在接到縣里電話10分鐘內(nèi)，高橋鎮(zhèn)迅速通過(guò)打電話、拉警報(bào)、喊喇叭、挨家敲門等各種手段通知各家各戶轉(zhuǎn)移。但許多干部和農(nóng)民早已在毫無(wú)準(zhǔn)備的情況下被可怕的“臭雞蛋”味氣體奪去

16、了生命。,二、公共危機(jī)管理中存在的問(wèn)題,重慶12·23特大井噴事故充分說(shuō)明，政府危機(jī)管理的缺失或不到位，是事故發(fā)生、事故擴(kuò)大、事故升級(jí)的主要原因。按照當(dāng)前世界上比較流行的理論，危機(jī)管理可以分成危機(jī)前(Precrisis)、危機(jī)(Crisis)和危機(jī)后(Postcrisis)三個(gè)大的階段，每一階段可再分為不同的子階段 。,（一）危機(jī)前階段中存在的問(wèn)題危機(jī)管理中的危機(jī)前階段可分為三個(gè)子階段。第一個(gè)子階段是危機(jī)預(yù)防，即危機(jī)征兆出現(xiàn)

17、前的危機(jī)管理；第二個(gè)子階段是危機(jī)預(yù)警，即出現(xiàn)危機(jī)征兆后，危機(jī)大規(guī)模爆發(fā)前的危機(jī)管理。主要是發(fā)現(xiàn)信息、處理信息、確認(rèn)信息和發(fā)布信息。第三個(gè)子階段是危機(jī)預(yù)控，即發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)危機(jī)征兆后所采取的旨在迅速化解危機(jī)，避免危機(jī)擴(kuò)大和升級(jí)，避免危機(jī)大規(guī)模爆發(fā)的實(shí)質(zhì)性措施。每個(gè)階段的管理都有自己特殊的目標(biāo)、任務(wù)和措施，每個(gè)方面的工作都非常重要。,建立公共危機(jī)的預(yù)防、預(yù)警、預(yù)控機(jī)制是避免危機(jī)大規(guī)模爆發(fā)的有效方法，公共危機(jī)的管理能否成功，在很大程度上取決于是否

18、建立了較為完善的危機(jī)預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控機(jī)制。也就是說(shuō)，危機(jī)管理成敗的關(guān)鍵在于危機(jī)前階段。因此，預(yù)防為主，準(zhǔn)備在先，是現(xiàn)代危機(jī)管理的一條重要原則。從重慶12·23井噴事故來(lái)看，問(wèn)題似乎主要反映在應(yīng)急處理階段，但仔細(xì)分析，問(wèn)題的根源卻在危機(jī)前階段，即危機(jī)的預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控階段。,1. 危機(jī)的預(yù)防成為擺設(shè)。公共危機(jī)的預(yù)防，是指危機(jī)發(fā)生前，政府和社會(huì)所采取的旨在避免危機(jī)發(fā)生、防止（未來(lái)可能發(fā)生的）危機(jī)擴(kuò)大、減少危機(jī)損失的各種措施，包括

19、思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、制度準(zhǔn)備、物資準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備。,危機(jī)預(yù)防是危機(jī)管理的第一步，也是減少危機(jī)發(fā)生、減少危機(jī)損失的關(guān)鍵，是其他危機(jī)管理措施的基礎(chǔ)。危機(jī)預(yù)防的目的有兩個(gè)：一是通過(guò)平時(shí)采取的預(yù)防措施消除危機(jī)的隱患，從而避免危機(jī)發(fā)生；二是通過(guò)充分的思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、制度準(zhǔn)備、物資準(zhǔn)備和技術(shù)準(zhǔn)備為（未來(lái)可能發(fā)生的）危機(jī)的爆發(fā)設(shè)置層層“屏障”、建立各種“防火墻”，提高整個(gè)社會(huì)抵抗危機(jī)的“免疫力”，一旦危機(jī)爆發(fā)，就能及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，從容應(yīng)對(duì)，從而

20、避免危機(jī)擴(kuò)大，防止危機(jī)升級(jí)和失控，盡可能減少危機(jī)造成的損失。,通過(guò)對(duì)重慶12·23特大井噴事故的反思，我們可以看出，如果我們能在事故發(fā)生前建立起有效的危機(jī)預(yù)防機(jī)制，這一可怕的事故完全可以避免，即使不能避免，也可以把事故消滅在萌芽狀態(tài)，或者避免事故擴(kuò)大、升級(jí)，造成重大人員傷亡。我們?cè)囅耄绻惺图瘓F(tuán)川東鉆井公司在政府的監(jiān)管下，充分重視危機(jī)的預(yù)防，一方面在內(nèi)部職工中反復(fù)宣傳，樹立事故預(yù)防意識(shí)，并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，就可以避免事故的

21、發(fā)生；,另一方面，如果公司與地方政府一起對(duì)周圍的群眾進(jìn)行反復(fù)的宣傳教育，讓群眾了解毒氣的致命性，井噴發(fā)生后，就不會(huì)出現(xiàn)對(duì)危害一無(wú)所知的群眾躺在被窩里死活不愿意轉(zhuǎn)移，或者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)后還想回家鎖門、拿東西的現(xiàn)象。如果讓廣大群眾掌握了事故發(fā)生時(shí)如何進(jìn)行自救、互救和配合公救的各種知識(shí)，絕大部分的死亡都可以避免；如果中石油集團(tuán)川東鉆井公司與地方政府充分協(xié)調(diào)，建立起了危機(jī)預(yù)防的互動(dòng)機(jī)制，事故發(fā)生時(shí)就絕不會(huì)這么被動(dòng)，絕不會(huì)如此手忙腳亂。如果事故發(fā)生

22、前能夠制定出較為完善的應(yīng)急機(jī)制，一旦事故發(fā)生，就能夠從容應(yīng)對(duì)，就不會(huì)出現(xiàn)重大決策失誤，造成重大人員傷亡。,2. 危機(jī)的預(yù)警和預(yù)控機(jī)制缺失。公共危機(jī)的預(yù)警是指在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)危機(jī)的某些征兆，但危機(jī)仍未爆發(fā)前所采取的危機(jī)管理措施，如有關(guān)危機(jī)的信息搜集、信息傳遞、信息處理和信息識(shí)別，以及信息發(fā)布等。建立危機(jī)預(yù)警機(jī)制的目的有兩個(gè)：一是及時(shí)發(fā)現(xiàn)危機(jī)信息，對(duì)爆發(fā)危機(jī)的可能性做出準(zhǔn)確的判斷；二是及時(shí)發(fā)布危機(jī)可能爆發(fā)或即將爆發(fā)的信息，以引起有關(guān)人員

23、，或全社會(huì)的警惕。,科學(xué)的危機(jī)預(yù)警機(jī)制是應(yīng)對(duì)危機(jī)、戰(zhàn)勝危機(jī)的法寶。但是，由于危機(jī)具有突發(fā)性、緊急性和高度的不穩(wěn)定性，加之危機(jī)的先兆可能很微小，很不容易察覺，很容易被忽略，因此，其預(yù)警工作難度很大。有時(shí)候，也可能危機(jī)征兆出現(xiàn)的頻率很高，以至麻痹了人們的神經(jīng)，未能引起人們重視。還可能從先兆出現(xiàn)到危機(jī)爆發(fā)的時(shí)間很短，有關(guān)部門來(lái)不及做出反應(yīng)。因此，能夠準(zhǔn)確捕捉到危機(jī)的征兆，并從這些征兆中預(yù)測(cè)到危機(jī)發(fā)生的可能，并迅速采取預(yù)控措施，同時(shí)，按照法定程

24、序，對(duì)公眾，或者對(duì)特殊群體發(fā)布危機(jī)的有關(guān)信息，引起公眾的警覺，是戰(zhàn)勝危機(jī)的關(guān)鍵。,預(yù)警機(jī)制的缺失是重慶12·23井噴事故釀成慘劇的一個(gè)重要原因。首先是沒有建立起高效的危機(jī)預(yù)警組織體系；第二，沒有建立起靈敏、準(zhǔn)確的信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，沒有建立各種信息的傳遞、匯報(bào)制度，沒有及時(shí)捕捉、收集相關(guān)信息；第三，對(duì)可能是危機(jī)征兆的信息，不能迅速進(jìn)行分析和整理，及時(shí)做出準(zhǔn)確的判斷，更不能及時(shí)向群眾發(fā)布危機(jī)警告，從而喪失了把事故消滅在萌芽狀態(tài)的最好時(shí)

25、機(jī)。,危機(jī)的預(yù)控，是指在發(fā)現(xiàn)危機(jī)征兆和危機(jī)信號(hào)，并進(jìn)行確認(rèn)后，迅速采取措施，對(duì)危機(jī)進(jìn)行及時(shí)、有效的控制，防止危機(jī)擴(kuò)大，盡可能用較小的代價(jià)迅速化解危機(jī)，避免危機(jī)擴(kuò)大和升級(jí)。危機(jī)預(yù)控的目的主要包括兩個(gè)方面：一是發(fā)現(xiàn)危機(jī)征兆，確認(rèn)危機(jī)可能爆發(fā)時(shí)，迅速采取措施，把危機(jī)消滅在萌芽狀態(tài)；二是即使不可能把危機(jī)消滅在萌芽狀態(tài)，也要盡可能采取措施緩解危機(jī)程度，避免危機(jī)擴(kuò)大和升級(jí)。,危機(jī)預(yù)控和危機(jī)預(yù)警都是公共危機(jī)管理的兩個(gè)階段。從相同之處來(lái)看，它們都是發(fā)

26、現(xiàn)危機(jī)征兆后所采取的一系列危機(jī)管理措施。從時(shí)間順序來(lái)看，危機(jī)預(yù)警在前，危機(jī)預(yù)控在后，因?yàn)楸仨毷紫劝l(fā)現(xiàn)有關(guān)危機(jī)的信息，并對(duì)這些信息進(jìn)行傳遞、分析、確認(rèn)，然后才可能采取預(yù)控措施?？梢姡C(jī)預(yù)警是前提，是基礎(chǔ)，而危機(jī)預(yù)控是對(duì)危機(jī)預(yù)警的理性反應(yīng)，是危機(jī)預(yù)警的延續(xù)。危機(jī)預(yù)控對(duì)危機(jī)預(yù)警有很大的依賴性，沒有危機(jī)預(yù)警提供及時(shí)準(zhǔn)確的危機(jī)信息，危機(jī)預(yù)控就不可能實(shí)施，更談不上效果。相反，沒有危機(jī)預(yù)控，危機(jī)預(yù)警的作用就不可能充分發(fā)揮，因?yàn)槲C(jī)預(yù)控是危機(jī)預(yù)警的一

27、個(gè)主要目標(biāo)，危機(jī)預(yù)警的很多措施，就是為了給危機(jī)預(yù)控留下更大的空間，就是為了使危機(jī)在大規(guī)模爆發(fā)前被控制住?？梢姡呦噍o相成，缺一不可。,從重慶12·23特大井噴事故來(lái)看，危機(jī)的預(yù)警和預(yù)控機(jī)制根本沒起到任何作用。一方面，危機(jī)預(yù)防工作根本沒做，或者做得很差；另一方面，危機(jī)預(yù)警也沒有發(fā)揮任何作用，所有的危機(jī)征兆都沒有被發(fā)現(xiàn)，或者發(fā)現(xiàn)了也沒有引起重視，直到事故爆發(fā)時(shí)，才被動(dòng)應(yīng)戰(zhàn)，因此，完全喪失了對(duì)事故進(jìn)行預(yù)控的可能。,總的來(lái)說(shuō)，公共危

28、機(jī)預(yù)防、預(yù)警、預(yù)控機(jī)制是我國(guó)公共危機(jī)管理中的薄弱環(huán)節(jié)。重慶12·23特大井噴事故的教訓(xùn)更加證實(shí)了這一點(diǎn)。從全國(guó)來(lái)看，普遍存在的主要問(wèn)題：一是缺乏足夠的危機(jī)預(yù)防意識(shí)，無(wú)論是政府，還是公眾，都不肯在危機(jī)預(yù)防上下功夫，而是等到危機(jī)爆發(fā)時(shí)才匆忙應(yīng)戰(zhàn)，效果當(dāng)然不好。二是危機(jī)教育嚴(yán)重缺失，幾乎處于空白狀態(tài)。三是沒有常設(shè)的危機(jī)管理機(jī)構(gòu)，危機(jī)管理政出多門，投資分散，指揮混亂，聯(lián)動(dòng)困難，危機(jī)管理的預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控機(jī)制很不健全。,四是信息網(wǎng)絡(luò)體系

29、不完善，信息傳遞不暢通，缺乏嚴(yán)格的信息匯報(bào)制度，有的地方甚至對(duì)重大事故隱瞞不報(bào)。五是信息的分析和確認(rèn)機(jī)制不健全，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)危機(jī)征兆后反應(yīng)遲緩，錯(cuò)過(guò)了發(fā)現(xiàn)危機(jī)和發(fā)出預(yù)警的最佳時(shí)機(jī)。六是缺乏有效的預(yù)控措施，沒有預(yù)案或預(yù)案設(shè)計(jì)缺乏科學(xué)性和可操作性，導(dǎo)致預(yù)控效果不好或者徹底失敗。,（二）危機(jī)應(yīng)急處理中存在的問(wèn)題危機(jī)應(yīng)急處理是指對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的危機(jī)事件，政府等危機(jī)管理主體根據(jù)事先制定的應(yīng)急預(yù)案，采取應(yīng)急行動(dòng)，控制或者消除正在發(fā)生的危機(jī)事件，減輕危機(jī)

30、帶來(lái)的損失，保護(hù)人民生命和財(cái)產(chǎn)安全。應(yīng)急處理階段是公共危機(jī)管理的核心，對(duì)于無(wú)法防止的危機(jī)事件，政府必須采取應(yīng)急行動(dòng)，才能保護(hù)人民的生命和財(cái)產(chǎn)安全。但是，應(yīng)急處理階段又是整個(gè)公共危機(jī)管理過(guò)程中最困難、最復(fù)雜的階段，這是因?yàn)閼?yīng)急處理是在危機(jī)事件爆發(fā)的緊急狀態(tài)中進(jìn)行的。危機(jī)事件通常來(lái)勢(shì)猛、速度快，能夠讓人們做出有效反應(yīng)的時(shí)間很短。,從重慶12·23特大井噴事故來(lái)看，由于危機(jī)的預(yù)防工作做得很差，危機(jī)的預(yù)警和預(yù)控機(jī)制完全沒有發(fā)揮應(yīng)有的作

31、用，給事故的應(yīng)急處理帶來(lái)了極大的困難。一場(chǎng)巨大的災(zāi)難突然降臨，地方政府和廣大群眾都毫無(wú)準(zhǔn)備，應(yīng)急處理自然是一片混亂。,1. 應(yīng)急疏散遲緩。導(dǎo)致應(yīng)急疏散遲緩的原因：一是由于中石油集團(tuán)川東鉆井公司上下的危機(jī)意識(shí)很差，危機(jī)預(yù)防工作幾乎是一片空白，對(duì)違規(guī)操作缺乏必要的制約，導(dǎo)致事故突然爆發(fā)。二是作為從事高危產(chǎn)品生產(chǎn)的企業(yè)沒有與地方政府協(xié)調(diào)，沒有向周邊居民群眾普及安全防范常識(shí)，當(dāng)?shù)氐母刹咳罕姼鞠氩坏接蜌饩畷?huì)冒出毒氣來(lái)，以致他們?cè)谑鹿拾l(fā)生時(shí)毫

32、無(wú)防范能力，不能采取自我保護(hù)措施，有意識(shí)地迅速撤離。,三是預(yù)警和預(yù)控機(jī)制缺失，無(wú)法在事故爆發(fā)前發(fā)出預(yù)警警報(bào)，更不可能采取預(yù)控措施，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。四是井噴事故發(fā)生后，川東鉆井公司反應(yīng)非常遲鈍，居然沒有把事故發(fā)生的情況告知受害最深的，離井噴地點(diǎn)不到1公里距離的高橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府，而開縣縣政府直到事故發(fā)生后1個(gè)半小時(shí)才接到鉆井隊(duì)的電話。這種致命的延誤造成應(yīng)急疏散遲緩，是產(chǎn)生重大傷亡的主要原因之一。,2. 決策出現(xiàn)致命的失誤。事故發(fā)生后，川

33、東鉆井公司雖然成立了應(yīng)急指揮中心，但未能及時(shí)放噴點(diǎn)火制止含有高濃度硫化氫的天然氣擴(kuò)散，直到2003年12月24日16時(shí)，即事故發(fā)生18個(gè)小時(shí)之后才在事故井旁兩條放噴管線點(diǎn)火成功。點(diǎn)火的目的是為了將空氣中的有害成分燃燒盡。點(diǎn)火后，空氣中硫化氫的濃度迅速下降。顯然，這個(gè)決策失誤是致命的，如果這把火能早一點(diǎn)點(diǎn)燃，就不會(huì)造成如此巨大的人員傷亡。,3. 應(yīng)急處理指揮不協(xié)調(diào)。事故發(fā)生后，應(yīng)急指揮體系是否協(xié)調(diào)、高效，能否迅速整合一切應(yīng)急資源對(duì)于做好應(yīng)

34、急處理工作有著決定性的意義。遺憾的是川東鉆井公司沒有把油氣生產(chǎn)的危險(xiǎn)性和發(fā)生事故的可能性告知地方政府。事故發(fā)生后又未及時(shí)通知地方政府，致使應(yīng)急處理的指揮缺位，指揮不協(xié)調(diào)，是造成重大傷亡的重要原因，而地方政府強(qiáng)大的組織、動(dòng)員、協(xié)調(diào)能力在危機(jī)的預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控階段未發(fā)揮作用，應(yīng)急疏散也遭到延誤。而地方政府的危機(jī)管理能力一旦發(fā)揮出來(lái)，作用非常明顯。,事實(shí)證明，當(dāng)?shù)氐牡胤秸诮拥酵ㄖ?，立即采取行?dòng)，迅速組織群眾撤離，發(fā)揮了重要作用。絕大多數(shù)

35、虎口脫險(xiǎn)的群眾都是在鄉(xiāng)村干部的通知、帶領(lǐng)下逃出死亡地帶的。據(jù)事后測(cè)算，井噴發(fā)生后，硫化氫的殺傷半徑達(dá)到5公里，如果沒有及時(shí)轉(zhuǎn)移6萬(wàn)群眾，中毒死亡人數(shù)將在6000人以上。,（三）危機(jī)后階段存在的問(wèn)題危機(jī)后階段是評(píng)估、恢復(fù)階段，即對(duì)危機(jī)事件造成的危害后果進(jìn)行評(píng)估，在評(píng)估的基礎(chǔ)上做好恢復(fù)與重建工作。評(píng)估、恢復(fù)階段是政府危機(jī)管理不可分割的組成部分，在整個(gè)政府危機(jī)管理過(guò)程中有著重要的地位。危機(jī)的評(píng)估、恢復(fù)階段的主要工作：一是對(duì)危機(jī)進(jìn)行評(píng)估、檢討

36、；二是進(jìn)行災(zāi)區(qū)重建工作，幫助受災(zāi)群眾恢復(fù)正常生活；三是對(duì)受災(zāi)、受害的群眾進(jìn)行補(bǔ)償和賠償；四是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。,三、政府危機(jī)管理改革的對(duì)策,（一）建立較為完善的危機(jī)預(yù)防機(jī)制危機(jī)管理成敗的關(guān)鍵在于危機(jī)前階段。因此，預(yù)防為主，準(zhǔn)備在先，是現(xiàn)代危機(jī)管理的一條重要原則。而危機(jī)的預(yù)防，可以概括為以下幾個(gè)方面的準(zhǔn)備：,1. 思想準(zhǔn)備。 要防止危機(jī)發(fā)生，各級(jí)政府和全社會(huì)必須牢固樹立公共危機(jī)的預(yù)防意識(shí)。預(yù)防公共危機(jī)發(fā)生是政府的職責(zé)。政府應(yīng)利用各種媒體

37、和宣傳手段，培養(yǎng)民眾的危機(jī)意識(shí)，在民眾中廣泛宣傳應(yīng)對(duì)危機(jī)的各種知識(shí)，對(duì)可能面臨某種危機(jī)的群體進(jìn)行有針對(duì)性的教育，有針對(duì)性地開展各種演練和培訓(xùn)，讓廣大群眾學(xué)會(huì)危機(jī)狀態(tài)下的自救、互救，以及如何配合公救。在全民中培養(yǎng)公共危機(jī)的“預(yù)防文化”。,2. 組織準(zhǔn)備。 中央政府和省一級(jí)政府都應(yīng)建立公共危機(jī)管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，全國(guó)形成一個(gè)危機(jī)應(yīng)對(duì)的網(wǎng)絡(luò)。這些機(jī)構(gòu)平時(shí)主管總結(jié)危機(jī)管理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定危機(jī)管理預(yù)案，制定和實(shí)施預(yù)防危機(jī)發(fā)生的各種措施。一旦危機(jī)爆發(fā)

38、，這些機(jī)構(gòu)立即成為應(yīng)對(duì)危機(jī)的一元化指揮中心，負(fù)責(zé)指揮、協(xié)調(diào)各種危機(jī)管理機(jī)構(gòu)。在政府與政府之間，政府與企業(yè)之間，不能有危機(jī)管理的“脫節(jié)”和“盲區(qū)”，在危機(jī)管理方面，各省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)當(dāng)實(shí)行資源共享，一方有難，八方支援。同時(shí)，還必須建立政府與社會(huì)應(yīng)對(duì)危機(jī)的合作機(jī)制。,3. 技術(shù)準(zhǔn)備。技術(shù)準(zhǔn)備的范圍很廣，主要包括以下幾類：（1）針對(duì)一切可能發(fā)生的危機(jī)，分別制定預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。（2）建立社會(huì)心理行為指標(biāo)預(yù)警系統(tǒng)，使我國(guó)政府能及時(shí)監(jiān)測(cè)

39、到危機(jī)影響下人們的心理行為變化，預(yù)測(cè)民眾可能出現(xiàn)的個(gè)體、群體以及區(qū)域性的社會(huì)心理行為，以便有針對(duì)性地采取相應(yīng)的科學(xué)措施，穩(wěn)定社會(huì)情緒，安定人心，防止危機(jī)擴(kuò)大。,（3）危機(jī)管理機(jī)構(gòu)和各級(jí)政府應(yīng)對(duì)社會(huì)的各個(gè)方面進(jìn)行經(jīng)常性的診斷，找出可能導(dǎo)致危機(jī)發(fā)生的各種潛在因素，盡可能消除危機(jī)隱患。對(duì)于可能造成公共危害的企業(yè)，應(yīng)該進(jìn)行事先的安全和環(huán)保評(píng)估。劃定傷害半徑。（4）加強(qiáng)公共危機(jī)預(yù)防的理論和技術(shù)研究，為危機(jī)管理提供有效的理論支持。不斷改進(jìn)和更新危

40、機(jī)管理的技術(shù)裝備，提高危機(jī)管理的整體效率。（5）整合特號(hào)資源，建立緊密聯(lián)系，高效運(yùn)作的應(yīng)急信息系統(tǒng)，為快速預(yù)警提供有效的技術(shù)支持。,4. 物資準(zhǔn)備。為應(yīng)對(duì)突發(fā)危機(jī)，必須做好物資上的充分準(zhǔn)備，其中也包括技術(shù)裝備。這次重慶開縣特大井噴事故暴露出高危行業(yè)應(yīng)急救援裝備、技術(shù)和手段的不足。由于危機(jī)種類繁多，危機(jī)管理物資準(zhǔn)備主要分兩類，一類是各類危機(jī)都需要的通用物資，另一類是某一種危機(jī)的專用應(yīng)急物資。物資準(zhǔn)備主要包括三個(gè)方面：（1）按照每一種可能