發(fā)達(dá)國家的醫(yī)改思路與經(jīng)驗(yàn)

1、1發(fā)達(dá)國家的醫(yī)改思路與經(jīng)驗(yàn)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)改思路與經(jīng)驗(yàn)——孫曉明教授在上海醫(yī)院管理協(xié)會首屆年會上的講演全球范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致了對基本衛(wèi)生服務(wù)工作的重視。事實(shí)上，人們大部分的疾病不需要在醫(yī)院進(jìn)行治療。WHO指出，只有10%的疾病需到現(xiàn)代化的大醫(yī)院救治。良好的生活方式、及時(shí)的保健服務(wù)、盡量減少危險(xiǎn)因素對個人健康的傷害等等，這些都是在社區(qū)和家庭，通過基本衛(wèi)生保健服務(wù)而獲得的?；拘l(wèi)生服務(wù)是一國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)使病人就醫(yī)時(shí)在地理上是接近的

2、、使用上是方便的、價(jià)格上是適宜的、關(guān)系上是親近的這將成為全球衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向?？缛?1世紀(jì)，世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成了熱點(diǎn)問題，中國也到了醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵時(shí)刻。一個爭論不休的世界性難題始終擺在我們面前：如何建立一個更為科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生體制，全面而合理地滿足人民健康需求，使醫(yī)療衛(wèi)生體制更符合公平、可及和高效原則，而醫(yī)療支出費(fèi)用又在政府、社會、個人的可承受范圍之內(nèi)？曾負(fù)責(zé)美國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的希拉里克林頓在她的回憶錄中寫到：“這個難題猶

3、如人類社會政策領(lǐng)域的珠穆朗瑪峰。”這就十分需要我們從理論高度以及發(fā)達(dá)國家改革實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中，重新審視我們當(dāng)前面臨的矛盾和困惑。美國和歐洲等發(fā)達(dá)國家運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)和公共政策學(xué)理論對醫(yī)療衛(wèi)生體制加以研究。這一研究體系在近20年里發(fā)展迅速，很多著名大學(xué)建立了相應(yīng)的研究所和學(xué)科群體，并通過研究和實(shí)踐發(fā)表了大量學(xué)術(shù)論文和研究成果，形成了較為完善的學(xué)科體系。一、發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的思想基礎(chǔ)一、發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的思想基礎(chǔ)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯

4、經(jīng)濟(jì)學(xué)和自由經(jīng)濟(jì)學(xué)三種理論對發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體制建立產(chǎn)生的影響最大。一個世紀(jì)以來，醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立和發(fā)展深受經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)、社會學(xué)、公共政策學(xué)等學(xué)科的理論影響，其中起主導(dǎo)作用的是經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，這是各國分析和評價(jià)的主要理論依據(jù)。在眾多經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)和自由經(jīng)濟(jì)學(xué)三種理論對發(fā)達(dá)國家3醫(yī)療保險(xiǎn)模式（以美國為代表）。也有的按保險(xiǎn)責(zé)任來劃分：自費(fèi)模式、自愿保險(xiǎn)、強(qiáng)制保險(xiǎn)和政府公共服務(wù)模式等。總體上看，發(fā)達(dá)國家由于經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)，多趨

5、向于政府規(guī)劃干預(yù)，整體安排；發(fā)展中國家市場化程度較高，那是由于政府能力有限，無法全包。全球改革大趨勢是由政府規(guī)劃干預(yù)和市場化兩極向中間發(fā)展，公平和效率兼顧，如加拿大和德國的醫(yī)療衛(wèi)生體制。發(fā)達(dá)國家選擇自己的醫(yī)療衛(wèi)生體制，其價(jià)值取向是不同的，其中，最具代表性的是英國、加拿大和美國。首先來看英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制。英國是接受福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的典型代表。英國的衛(wèi)生醫(yī)療體系也稱為國家衛(wèi)生服務(wù)體制（NHS），以“貝弗里奇報(bào)告”為藍(lán)本，于1948年建立，是英國

6、社會福利體制中最重要的部分之一。英國的衛(wèi)生醫(yī)療資金主要通過稅收籌集，籌資與服務(wù)提供均由政府負(fù)責(zé)，全民覆蓋和人人公平享有衛(wèi)生保健服務(wù)。該體系由初級服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和專科服務(wù)三部分組成。其中，初級衛(wèi)生和社區(qū)服務(wù)由全科醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，專科服務(wù)由公立醫(yī)院提供。患者到醫(yī)院就診，必須經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。英國為全民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)同時(shí)又保持較低的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出主要原因是國家衛(wèi)生服務(wù)體制集醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障和服務(wù)監(jiān)管功能于一體政府能夠全面規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)

7、生資源配置將政府職能、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利益和公民利益有效統(tǒng)一起來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生基本沒有以醫(yī)謀利的動機(jī)和條件政府對居民就診實(shí)行按需提供，患者按疾病程度有序就醫(yī)。政府投入資金用于體現(xiàn)社會效益的服務(wù)領(lǐng)域比如疾病預(yù)防控制、孕產(chǎn)婦和嬰兒醫(yī)療保健、居民基本醫(yī)療服務(wù)等，公立醫(yī)院不提供高端的特需服務(wù)。英國醫(yī)療服務(wù)體制的特征是全民免費(fèi)醫(yī)療。全民免費(fèi)醫(yī)療之所以能夠運(yùn)行并持續(xù)下去，關(guān)鍵在于它重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并且實(shí)行了全面的家庭全科醫(yī)生體制，建立了社區(qū)首診的“

8、守門人”制度：一是有效控制醫(yī)療費(fèi)用，使免費(fèi)醫(yī)療沒有變成“無底洞”；二是將公共衛(wèi)生和醫(yī)療在基層很好結(jié)合，將跟蹤服務(wù)延伸到家庭和個人。現(xiàn)在世界上有很多國家都仿效英國的這一做法。再來看加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生體制。其建立時(shí)間比英國和美國稍晚，是在汲取英國福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論建立起來的制度和美國自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)理論市場運(yùn)作建立起來的制度兩者優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)計(jì)而建立起來的，具有“后發(fā)優(yōu)勢”。其核心是醫(yī)療保障制度，它是加拿大五大社會保障項(xiàng)目之一，具有以下特

9、點(diǎn)：一是普遍性，保健計(jì)劃覆蓋100%的被保人口，保證人們有同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和條件；二是全面性，保證醫(yī)院和醫(yī)生提供所有的必要醫(yī)療服務(wù)；三是可及性，以同等條件提供合理、通暢的途徑以保證醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)；四是方便性，當(dāng)居民搬到加拿大其他省份居住或外出，包括國外旅游，醫(yī)療保健均能覆蓋；五是公共管理，各省衛(wèi)生保健計(jì)劃由一個公共的、省政府直屬的非盈利機(jī)構(gòu)管理和實(shí)施。加拿大90%的醫(yī)院住院費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及75%的衛(wèi)生總費(fèi)用由稅收支付。其醫(yī)療衛(wèi)生