新形勢下如何做好病案借閱

1、新形勢下如何做好病案借閱新形勢下如何做好病案借閱病案是醫(yī)務(wù)工作者完整地、準確地、客觀地論述患者診療全過程的檔案，是醫(yī)療教學(xué)、科研、統(tǒng)計信息、法律訴訟等方面的原始資料隨著醫(yī)療體制的改革及醫(yī)療保險的實施，特別是《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的出臺，病案中記錄的原始信息，如患者的既往史、現(xiàn)病史、診斷、各檢查報告單，用藥情況等等，些內(nèi)容都將成為保險公司核保，理賠，公、檢、法判明法律，傷殘鑒定、事故、肇事、醫(yī)療糾紛及計劃生育等方面的原始證明。為此，

2、借閱病案的人員越來越，不規(guī)范的借閱行為也隨之增多，現(xiàn)就此問題展開剖析，并提出有效對策，以使病案借閱管理工作規(guī)范化、制度化。1存在的問題1.1院外人員借閱病案存在的問題1.1.1借閱病案人員復(fù)雜:有公、檢、法部門的，有當(dāng)事人、肇事者的親朋好友或委托人。1.1.2要求更改既往史的，因參加保險的用戶在投保隱瞞病情的，擔(dān)心保險公司拒賠，所以要求更改病歷的既往史。1.1.3要求出具假病歷的:如社會醫(yī)療保險，因在范圍內(nèi)報銷所以要改寫病歷診斷，以便報

3、銷。1.1.4要求出具不實病案證明:如加重病情、傷情或更改嬰兒出生日期等。1.1.5無借閱手續(xù)的:要求把病歷借出復(fù)印。1.2院內(nèi)工作人員借閱病案存在問題1.2.1院內(nèi)工作人員以工作之便，替外人借用病歷，使不宜外借的病歷借出。1.2.2借出中有涂改或重新寫“住院志”的，使病歷有失真現(xiàn)象。1.2.3借出后有丟失的，如部分臨床醫(yī)師將病歷借出后隨手放，爾后病案工作人員催還時，竟然不知道放在何處。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意

4、書，手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。2.1.4復(fù)印或者復(fù)制病歷時，在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。2.1.5復(fù)印或者復(fù)制的病案資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)教科加蓋公章。2.1.6病案室對于復(fù)印或者復(fù)制的病案資料要做好登記，并保留有關(guān)證明資料。2.2對于院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員2.2.1病案室要嚴格管理出院病歷，采取各種措施杜絕任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2.2.2除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控

5、人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。2.2.3因教學(xué)、科研需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后方可查閱、閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。2.2.4本院醫(yī)師借閱病案，經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護，不得更改病案上的所有內(nèi)容，否則，應(yīng)給予行政處理或負法律責(zé)任。2.2.5強調(diào)本院工作人員不得為院外人員代借病案。2.2.6實習(xí)、進修醫(yī)生不得借閱病歷以免病歷流失，造成不必要的麻煩