老人入住綜合評(píng)估表_第1頁(yè)
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1、老人入住綜合評(píng)估表2013年12月12日老人入住綜合評(píng)估表2就醫(yī)方式□家庭病房□醫(yī)院（請(qǐng)注明名稱(chēng)）醫(yī)療費(fèi)支付途徑□醫(yī)療保險(xiǎn)□公費(fèi)醫(yī)療□自費(fèi)□其他監(jiān)護(hù)人姓名與老人關(guān)系監(jiān)護(hù)人地址省市區(qū)縣街區(qū)樓門(mén)號(hào)住宅電話(huà)郵編移動(dòng)電話(huà)聯(lián)系人姓名家庭主要成員（在備注欄內(nèi)以★顯示主要聯(lián)系人）姓名年齡性別與老人關(guān)系同住與否聯(lián)系電話(huà)備注二、存在現(xiàn)狀（有：在□內(nèi)劃“√”）序號(hào)癥狀無(wú)1—2次周≧3次周持續(xù)狀態(tài)1□頭痛2□頭暈3□耳鳴4□耳聾5□心慌6□氣短7□乏力8□胸

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