設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(樣表)_第1頁(yè)
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1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(樣表)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(樣表)被申請(qǐng)機(jī)關(guān):肅州區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置單位(人):各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室地址:醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體設(shè)置地址聯(lián)系人:醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人或經(jīng)辦人員聯(lián)系方式:座機(jī)或手機(jī)號(hào)類別:衛(wèi)生院(或村衛(wèi)生室)名稱:肅州區(qū)xx鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院(衛(wèi)生室)選址:醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體設(shè)置地址所有制形式:全民(村衛(wèi)生室填集體)經(jīng)營(yíng)性質(zhì):政府舉辦非營(yíng)利性床位(牙椅):實(shí)際床位數(shù)服務(wù)對(duì)象:社會(huì)診療科目:衛(wèi)生院填:婦女保健科、兒科、兒童保健科、麻醉科、急診醫(yī)

2、學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科(開設(shè)口腔科的在診療科目中加填口腔科、)。村衛(wèi)生室填:預(yù)防保健、全科醫(yī)療(一般醫(yī)療)投資總額:填注冊(cè)資金申請(qǐng)核定項(xiàng)目其他:提交文件目錄:1.設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)審核核定表4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明5.資信證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓名法人姓名職務(wù)院長(zhǎng)(室長(zhǎng))人事關(guān)系所在單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱電話座機(jī)或手機(jī)號(hào)工作單位地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置地

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