醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書(shū)

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)被申請(qǐng)機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）：XX牙醫(yī)診所地址：閘坡鎮(zhèn)人民路X號(hào)聯(lián)系人：張三聯(lián)系方式：159XXXXXXXX類別詳見(jiàn)下面?zhèn)渥⒚QXX牙醫(yī)診所選址閘坡鎮(zhèn)人民路X號(hào)所有制形式詳見(jiàn)下面?zhèn)渥⒔?jīng)營(yíng)性質(zhì)（填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性）床位（牙椅）4張服務(wù)對(duì)象（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部診療科目（完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目）投資總額XX萬(wàn)元申請(qǐng)核定項(xiàng)目其他提交文件目錄：⑴按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)

2、定填寫(xiě)。⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外