放射診療校驗申請表

1、放射診療校驗申請表放射診療校驗申請表申請項目醫(yī)療機構(蓋章)申請日期中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會制醫(yī)療機構名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請許可項目申請許可項目放射治療放射治療□立體定向（X刀）治療□鈷60機治療□立體定向（γ刀）治療□后裝治療□醫(yī)用加速器治療□深部X射線機治療□質(zhì)子治療□敷貼治療□中子治療□重離子治療□其他放射治療項目□核醫(yī)學核醫(yī)學□PET影像診斷□γ骨密度測量□CTPET影像診斷□籽粒

2、插植治療□SPECT影像診斷□放射性藥物治療□γ相機影像診斷□其他核醫(yī)學診療項目□介入放射學介入放射學□DSA介入放射診療□其他影像設備介入放射診療□X射線影像診斷射線影像診斷□X射線CT影像診斷□乳腺X射線影像診斷□CR影像診斷□普通X射線機影像診斷□DR影像診斷□牙科X射線影像診斷□其它X射線影像診斷□申報單位保證書本申本申報單報單位保位保證：遵守國家法律、法：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申章，本申請表中所表中所申報的內(nèi)容和所附的內(nèi)