兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查表_第1頁
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文檔簡介

1、兒童兒童預(yù)防接種入防接種入戶調(diào)查戶調(diào)查表縣鄉(xiāng)村縣編碼□□□□□□鄉(xiāng)編碼□□村序號□編號家長姓名家長姓名兒童姓名兒童姓名性別性別①男②女出生日期出生日期年月日出生地點出生地點①醫(yī)院②家中接種證接種證①有②無?取不到接種依據(jù)接種依據(jù)①接種證②接種卡接種卡接種卡①有②無?取不到戶口屬性戶口屬性①本地②外來且居住時間超過3個月③外來且居住時間超過3個月疫苗基礎(chǔ)接種情況疫苗基礎(chǔ)接種情況疫苗加強接種情況疫苗加強接種情況卡介苗卡介苗年月日小麻糖丸（4

2、歲）年月日卡痕卡痕①有②無③人不在現(xiàn)場百白破三聯(lián)苗（1.52歲）年月日小麻糖丸小麻糖丸1年月日AC群流腦（3歲）年月日小麻糖丸小麻糖丸2年月日AC群流腦（6歲）年月日小麻糖丸小麻糖丸3年月日含麻疫苗（1.52歲）年月日OPVOPV全程合格全程合格①是②否白破二聯(lián)苗（6歲）年月日百白破三聯(lián)苗百白破三聯(lián)苗1年月日百白破三聯(lián)苗百白破三聯(lián)苗2年月日百白破三聯(lián)苗百白破三聯(lián)苗3年月日預(yù)防接種告知情況預(yù)防接種告知情況DPTDPT全程合格全程合格①是②

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