藥訊(第2期)

1、藥訊2012年第2期第1頁共13頁我國嚴(yán)把我國嚴(yán)把“抗菌藥臨床應(yīng)用關(guān)抗菌藥臨床應(yīng)用關(guān)”新華網(wǎng)北京3月6日電（記者王茜）衛(wèi)生部日前決定2012年繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動。衛(wèi)生部制定的活動方案顯示，將加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。具體為：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%?？谇会t(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥

2、物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%。腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%。兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%。精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%。婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健

3、院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。Ｉ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，Ｉ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。臨床醫(yī)生需要什么樣的臨床藥學(xué)服務(wù)？臨床醫(yī)生需要什么樣的臨床藥學(xué)服務(wù)？臨床藥學(xué)是以病人為對象，研究合理、有效和安全

4、用藥的科學(xué)，是醫(yī)院藥學(xué)的一個(gè)重要組成部分，更是臨床醫(yī)生的好助手和病人治療的需要。但臨床藥學(xué)的學(xué)科建議在我國還是很落后的，高水平的臨床藥學(xué)人才缺乏，往往不能滿足臨床的需要，或者發(fā)現(xiàn)問題后不能很好地解決。我們醫(yī)生在臨床上會碰到許多有關(guān)藥學(xué)問題，希望得到臨床藥師的解答。甚至藥品說明書上的有些內(nèi)容，醫(yī)生也往往不能完全理解，需要得到臨床藥學(xué)研究人員的幫助。我舉個(gè)三個(gè)最簡單的例子。第一個(gè)例子：阿德福韋酯為什么會導(dǎo)致血磷降低？在阿德福韋酯臨床試驗(yàn)中，

5、我們知道阿德福韋酯有潛在的腎損害。但由于其發(fā)生率較少，對其了解不深。上市的時(shí)候，我仔細(xì)閱讀了藥品說明書。阿德福韋酯(賀維力)的藥品說明書中寫道：“長期使用阿德福韋酯可能引起腎毒性。”“臨床研究中發(fā)現(xiàn)阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎的用藥劑量比推薦的10mg劑量高3～12倍的時(shí)候，患者的血清肌酐升高和或血清磷降低?！蔽蚁耄R床上通常見到的腎損害多表現(xiàn)高血磷，阿德福韋酯引起的腎損害為什么會導(dǎo)致血磷降低呢？血磷降低對人體有什么影響？我咨詢過許多專家

6、，甚至還問了生產(chǎn)該藥的葛蘭素史克公司，但都沒有得到滿意的回答。后來，我查了許多國外文獻(xiàn)才知道：阿德福韋通過腎小球?yàn)V和腎小管主動分泌經(jīng)腎臟排泄。參與其主動分泌的運(yùn)載蛋白是近曲小管上的人腎臟陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(thehumanrenalganicaniontranspter1HOAT1)。研究顯示，HOAT1對阿德福韋有較強(qiáng)的親和力，可以主動攝取阿德福韋，使其在藥訊2012年第2期第3頁共13頁實(shí)驗(yàn)等都是ICH推薦的藥物遺傳毒性試驗(yàn)。其標(biāo)準(zhǔn)試

7、驗(yàn)組合有兩種[8]。選擇一：①一項(xiàng)細(xì)菌基因突變試驗(yàn)；②一項(xiàng)染色體損傷的細(xì)胞遺傳學(xué)試驗(yàn)(體外中期相染色體畸變試驗(yàn)或體外微核試驗(yàn))，或一項(xiàng)體外小鼠淋巴瘤tk基因突變試驗(yàn)；③一項(xiàng)體內(nèi)遺傳毒性試驗(yàn)，通常為采用嚙齒類造血細(xì)胞進(jìn)行的染色體損傷試驗(yàn)，無論對于微核還是中期相的染色體異常。選擇二：①一項(xiàng)體外細(xì)菌基因突變試驗(yàn)；②用兩種組織進(jìn)行的遺傳毒性體內(nèi)評估試驗(yàn)，通常是一項(xiàng)嚙齒類造血細(xì)胞的微核試驗(yàn)及第二項(xiàng)體內(nèi)試驗(yàn)。任何一種遺傳毒性試驗(yàn)中的陽性結(jié)果并不一定

8、能說明受試物對人體真正具有遺傳毒性或致癌性的危險(xiǎn)。具有可疑結(jié)構(gòu)的化合物在任一種試驗(yàn)組合結(jié)果為陰性時(shí)，通常已足以證明缺乏遺傳毒性[8]。Ames細(xì)菌回復(fù)突變實(shí)驗(yàn)?zāi)軝z出相關(guān)的遺傳學(xué)改變和大部分嚙齒類動物和人類的遺傳毒性致癌劑[8]。阿德福韋酯和恩替卡韋Ames細(xì)菌回復(fù)突變實(shí)驗(yàn)均為陰性。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果要比體外實(shí)驗(yàn)更可靠[9]。鼠淋巴細(xì)胞瘤細(xì)胞人類淋巴細(xì)胞培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)均為體外實(shí)驗(yàn)，而小鼠微核實(shí)驗(yàn)為體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，在這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，兩種藥物均顯示出陰性結(jié)果。大

9、多數(shù)生殖細(xì)胞誘變劑同樣能在體細(xì)胞試驗(yàn)中檢出，因此體內(nèi)體細(xì)胞遺傳毒性試驗(yàn)的陰性結(jié)果通常提示對生殖細(xì)胞也無影響。因此，我可以告訴病人阿德福韋酯和恩替卡韋在體外和動物體內(nèi)試驗(yàn)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的遺傳毒性，男性患者服用這兩種藥物期間，妻子可以生育。我舉的這三個(gè)例子都是臨床藥學(xué)應(yīng)該研究的內(nèi)容。說明臨床藥學(xué)需要研究的內(nèi)容豐富，都是藥學(xué)和臨床上緊密聯(lián)系的相關(guān)問題，也是醫(yī)生和患者經(jīng)常碰到的問題。因此，一個(gè)優(yōu)秀的臨床藥學(xué)工作者應(yīng)具有以下素質(zhì)：①不僅需要懂得許

10、多藥學(xué)的知識，還要把這些藥學(xué)知識運(yùn)用于臨床；②深入臨床，了解醫(yī)生和病人用藥中的問題何在；③有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，在臨床中發(fā)現(xiàn)問題后可以通過查找資料，檢索文獻(xiàn)，找到解決的依據(jù)；④有一定研究能力，可以進(jìn)行有關(guān)的臨床藥學(xué)研究。這些要求說明，臨床藥學(xué)是一門要求相當(dāng)高的科學(xué)。（本文來自愛愛醫(yī)論壇）八大類藥物不可與糖皮質(zhì)激素合用八大類藥物不可與糖皮質(zhì)激素合用糖皮質(zhì)激素類主要有氫化可的松、潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、甲潑尼龍、曲安奈德、倍他米松等。此類藥

11、物具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克等作用，可用于腎上腺皮質(zhì)功能減退，活動性風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡等膠原性疾病、嚴(yán)重的支氣管哮喘、皮炎、過敏性疾病、急性白血病及感染性休克等，在臨床中應(yīng)用廣泛。但在應(yīng)用過程中，有些藥物會與糖皮質(zhì)激素類藥物相互作用，在使用時(shí)應(yīng)注意。排鉀利尿藥這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質(zhì)激素與這些利排鉀利尿藥聯(lián)用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血鉀，并且糖皮質(zhì)激

12、素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利尿效應(yīng)。抗真菌藥兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖皮質(zhì)激素類藥物合用，會導(dǎo)致或加重低血鉀，使真菌病灶擴(kuò)散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝，還有可能使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制，出現(xiàn)不良反應(yīng)?？拱d癇藥如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可促使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質(zhì)激素類藥物藥效降低。