2016年上半年病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進措施

1、1上半年病上半年病歷質(zhì)歷質(zhì)量分析量分析總結(jié)總結(jié)與改與改進措施措施為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須分析住院病歷質(zhì)量存在的問題查找影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素，并提出改進意見及對策強調(diào)病歷的重要性，落實病歷三級質(zhì)控，加強醫(yī)師的法制觀念強化基本功訓(xùn)練。1存在的主要病存在的主要病歷缺陷缺陷（1）首頁、眉欄及相關(guān)表格填寫不全，有空缺。（2）既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。（3）知情同意方面：缺各類同意書或缺病人（

2、近親屬）簽字，由親屬簽字的，但無病人的授權(quán)委托書。（4）病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；缺階段小結(jié)、治療性操作等重要記錄；運用術(shù)語不規(guī)范、不準確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點內(nèi)容）。（5）重要輔助檢查報告單結(jié)果未記入病程中或會診單2對病歷書歷書寫質(zhì)量檢查檢查所反映的所反映的問題進問題進行分析，影響病行分析，影響病歷書歷書寫質(zhì)量的主要因素量的主要因素2.1對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄

3、弱病歷既是對患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄3醫(yī)療質(zhì)量管理3.2控制核心（1）以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程質(zhì)量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規(guī)范性、重要討論、會診、查房等記錄中易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。（2）強化各級醫(yī)師

4、在病歷書寫中的職責，各盡其責，層層把關(guān)，充分調(diào)動工作人員的主觀能動性，達到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。（3）強調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。（4）加大病歷監(jiān)控力度。在重視病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的同時，要注重病歷形成過程中的質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化（5）病歷終末質(zhì)量監(jiān)控組認真履行職責，嚴把入庫關(guān)。對病歷中存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發(fā)現(xiàn)的病歷書寫缺陷，必須在不影響病