2016病歷書寫質(zhì)量分析評價總結(jié)整改措施

1、病歷書寫質(zhì)量分析、評價、總結(jié)、整改措施病歷書寫質(zhì)量分析、評價、總結(jié)、整改措施病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。一、病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院

2、評價的要求。二、病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度：高質(zhì)量的病

3、歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。三、病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀四、病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益。2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防。3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)質(zhì)量評價、服務(wù)評價。五、病歷書寫質(zhì)控理念的

4、轉(zhuǎn)變1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變。2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變。3、單一病歷評價向類別組病例評價轉(zhuǎn)變。4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”。六、病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變。病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤：（1）及時性：未按規(guī)定時限完成；（2）病歷資料不完整；（3）記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確；（4）知情同意書缺失或不規(guī)范；