快速康復十院經驗最終版版

1、,,創(chuàng)傷骨科加速康復（ERAS）上海十院經驗,,同濟大學附屬第十人民醫(yī)院上海市第十人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,ERAS ——術后快速康復,丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。,,創(chuàng)傷骨科ERAS圍手術期流程,入院,評估,術后,術前,宣教,營養(yǎng)支持,預防性抗生素,疼痛管理,預防血栓,早期活動,早期拔管,,,,出院,隨訪,保暖,,關于ERAS，我們怎么開展？,

2、術前宣教,話療,,,,,,告知,患者教育,術前鍛煉,心肺功能,增強信心,手術方案加速康復措施,術前主動肌力鍛煉,吹氣球深呼吸咳嗽行走鍛煉,緩解焦慮和抑郁癥狀,骨科術前營養(yǎng)篩查,患者營養(yǎng)需要量患者營養(yǎng)受損程度患者年齡,總分≥ 3分患者營養(yǎng)不良或有風險，進行營養(yǎng)支持,術前營養(yǎng)管理,骨科術前營養(yǎng)篩查,術前禁食水,美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦,Anesthesiology 2002; 96:1004–17,術后營養(yǎng)支持,A

3、rch Surg. 2009;144(10):961-969,鼓勵患者術后開始經口進食經口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應該從手術之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經口營養(yǎng)補充食欲欠佳可用促胃腸動力藥物（嗎丁啉）術后人血白蛋白使用,《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》,,推薦使用抗生素品種第一、二代頭孢菌素，根據(jù)患者骨折類型及手術方式不同進行不同時長的抗生素使用。

4、老年髖部骨折術后抗生素通常為術后1天，不超過術后3天（手術當天算第0天）。,ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009,頭孢呋辛2g帶入手術室,多模式鎮(zhèn)痛（MMA）,術前：,,多模式鎮(zhèn)痛（MMA）,術中：,術后：,多模式鎮(zhèn)痛（MMA）,,ERAS術中，術后保暖,NICE 2008指南：圍手術期患者的體溫應不低于36.0℃髖關節(jié)置換術中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少 Anesth

5、Analg 2000;91:978 –84,手術室溫度通?？刂圃?2-24℃監(jiān)測體溫，體溫在36℃以上 保暖輸注液加溫沖洗液加溫,限制術后靜脈補液量,建議：但對于大部分患者而言，有可能在術后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應能夠耐受足夠的經口進食流質飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2

6、009,ERAS預防深靜脈血栓,優(yōu)化深靜脈血栓預防,,2016《中國骨科大手術靜脈血栓預防指南》,骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一對靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞捎没绢A防、物理預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施,ERAS預防深靜脈血栓,,早期功能鍛煉,1,,CPM,氣壓儀使用,2,,低分子肝素使用,3,,彈力襪使用,4,術前充分評估血栓與出血風險；停用氯吡格雷等影響血小板的藥物；Caprini評分大于5分，術前開始使用低分子

7、肝素/口服X因子抑制劑；術后12小時繼續(xù)使用抗凝藥物；關節(jié)置換病人不少于5周；密切關注皮膚瘀斑等出血情況出院改口服 依從性好,預防深靜脈血栓,我們的經驗,ERAS術后早期活動,對患者術后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術后當天下床活動 2小時之后每天下床活動 6小時,胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌肉強度↓肺功能↓組織氧合↓血栓栓塞↑,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–47

8、7,ERAS術后功能鍛煉,三分治療，七分鍛煉,早期階段 骨折后1-2周內，以患肢肌肉主動收縮活動為主中期階段 骨折后3-4周，纖維骨痂形成，骨折上、下關節(jié)均可活動后期階段 骨折已達臨床愈合標準，關鍵時期，不同部位針對性的功能鍛煉,上肢骨折功能鍛煉,腕、肘屈伸,握拳、伸指、分指,前臂內外旋轉,捏小球練習,抗阻力腕屈伸,術后第1天,抗阻力肩外展、旋轉,術后2周抗阻力活動,上肢骨折功能鍛煉,術后3-4周抗阻力活動,梳頭練

9、習，摸背練習,挺胸練習，加強抗阻力肘關節(jié)力量,全面的肩關節(jié)活動鍛煉,下肢骨折功能鍛煉,股四頭肌靜止收縮,術后第1天,踝泵運動,下肢骨折功能鍛煉,術后第1-2周,保持股骨不旋轉，不內收情況下，做髖與膝關節(jié)主動屈伸活動,伸直訓練,主動滑行,主動助力屈腿,主動滑行,直腿抬高訓練,CPM使用,▲反對的理由：→導致關節(jié)內出血，腫脹，疼痛→增加手術切口的張力，不利于刀口的愈合→建議三周內不易使用▲解決辦法：→每天被動屈伸1-2次膝關節(jié)，到

10、位即可。,▲使用的理由： →多年來常規(guī)應用，不會加重腫脹 →患者痛苦小，易于接受,下肢骨折功能鍛煉,術后第4周加強髖、膝、踝部的肌力，以恢復行走能力,下肢骨折功能鍛煉,康復科醫(yī)師參加早查房，指導患者功能鍛煉協(xié)作康復醫(yī)院無縫對接,康復科協(xié)同指導鍛煉,加速康復外科臨床路徑在老年髖部骨折圍手術期應用的多中心、非干預性隊列研究,由北京積水潭醫(yī)院吳新寶教授發(fā)起的加速康復外科臨床路徑在老年髖部骨折圍手術期應用的多中心、非干預性隊列研究（研