肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪表和隨訪服務(wù)記錄表

1、1附件附件1肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪記錄表姓名：編號(hào)□□□□□□□□隨訪時(shí)間年月日隨訪方式1門(mén)診2家庭□患者類(lèi)型1初治2復(fù)治□痰菌情況1陽(yáng)性2陰性3未查痰□耐藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測(cè)□□□□□□□□癥狀及體征：0沒(méi)有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹9耳鳴、聽(tīng)力下降其他：化療方案用法1每日2間歇□用藥藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組

2、合藥□4注射劑□督導(dǎo)人員選擇1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他□單獨(dú)的居室1有2無(wú)□家庭居住環(huán)境評(píng)估通風(fēng)情況1良好2一般3差□吸煙支天生活方式評(píng)估飲酒兩天取藥地點(diǎn)、時(shí)間地點(diǎn):時(shí)間:年月日服藥記錄卡的填寫(xiě)1掌握2未掌握□服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握□肺結(jié)核治療療程1掌握2未掌握□不規(guī)律服藥危害1掌握2未掌握□服藥后不良反應(yīng)及處理1掌握2未掌握□治療期間復(fù)診查痰1掌握2未掌握□外出期間如何堅(jiān)持服藥1掌握2未掌握□生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)1掌握2未掌握

3、□健康教育及培訓(xùn)密切接觸者檢查1掌握2未掌握□下次隨訪時(shí)間年月日評(píng)估醫(yī)生簽名填表說(shuō)明填表說(shuō)明1本表為醫(yī)生在首次入戶(hù)訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫(xiě)。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2編號(hào)：填寫(xiě)居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分為：001099表示居委會(huì)，101199表示村委會(huì)，901999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。

4、3.患者類(lèi)型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。4.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。5.家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶(hù)后，了解患者的居所情況并記錄。6.生活方式評(píng)估：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“支／天”斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙

5、量“支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒3附件附件2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□□□□□□隨訪時(shí)間年月日年月日年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導(dǎo)人員1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□□□

6、□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□癥狀及體征：0沒(méi)有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6關(guān)節(jié)疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴、聽(tīng)力下降其他：其他：其他：其他：吸煙支天支天支天支天生活方式指導(dǎo)飲酒兩天兩天兩天兩天化療方案用法1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□藥品劑型1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□

7、4注射劑□1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復(fù)合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□用藥漏服藥次數(shù)次次次次藥物不良反應(yīng)1無(wú)□2有____________1無(wú)□2有____________1無(wú)□2有____________1無(wú)□2有____________并發(fā)癥或合并癥1無(wú)□2有____________1無(wú)□2有____________1無(wú)□2有____________1無(wú)□2有____________科