肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪表和隨訪服務記錄表

1、1附件附件1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表姓名：編號□□□□□□□□隨訪時間年月日隨訪方式1門診2家庭□患者類型1初治2復治□痰菌情況1陽性2陰性3未查痰□耐藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測□□□□□□□□癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹9耳鳴、聽力下降其他：化療方案用法1每日2間歇□用藥藥品劑型1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組

2、合藥□4注射劑□督導人員選擇1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他□單獨的居室1有2無□家庭居住環(huán)境評估通風情況1良好2一般3差□吸煙支天生活方式評估飲酒兩天取藥地點、時間地點:時間:年月日服藥記錄卡的填寫1掌握2未掌握□服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握□肺結(jié)核治療療程1掌握2未掌握□不規(guī)律服藥危害1掌握2未掌握□服藥后不良反應及處理1掌握2未掌握□治療期間復診查痰1掌握2未掌握□外出期間如何堅持服藥1掌握2未掌握□生活習慣及注意事項1掌握2未掌握

3、□健康教育及培訓密切接觸者檢查1掌握2未掌握□下次隨訪時間年月日評估醫(yī)生簽名填表說明填表說明1本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：001099表示居委會，101199表示村委會，901999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。

4、3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。4.督導人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導人員。5.家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。6.生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙

5、量“支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒3附件附件2肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□□□□□□隨訪時間年月日年月日年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導人員1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□□□

6、□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6關(guān)節(jié)疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴、聽力下降其他：其他：其他：其他：吸煙支天支天支天支天生活方式指導飲酒兩天兩天兩天兩天化療方案用法1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□藥品劑型1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□

7、4注射劑□1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□用藥漏服藥次數(shù)次次次次藥物不良反應1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________并發(fā)癥或合并癥1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________科