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1、5Why問題分析法,1、5Why分析法簡(jiǎn)介2、5Why解決問題的方式和步驟3、5Why的應(yīng)用原則和要點(diǎn)4、5Why經(jīng)典案例解析5、5Why的精髓,目錄,經(jīng)常去現(xiàn)場(chǎng)觀察,才能發(fā)現(xiàn)應(yīng)該做什么,應(yīng)該改善什么? —— 大野耐一(豐田生產(chǎn)方式主要?jiǎng)?chuàng)始人之一)大野耐一參觀某個(gè)生產(chǎn)廠家的故事!,觀察現(xiàn)場(chǎng)、了解現(xiàn)場(chǎng)說起來簡(jiǎn)單,可實(shí)際上,真正落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)有哪些問題、需要怎樣改善就沒有那么容易了。只有
2、發(fā)現(xiàn)了問題,才能夠運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)去解決。所以,發(fā)現(xiàn)問題對(duì)于改善來說至關(guān)重要。一定要仔細(xì)觀察,看到問題的本質(zhì)。在重復(fù)這項(xiàng)工作的過程中自然就實(shí)現(xiàn)了改善。 “觀看”、“觀察”、“審視”,隨時(shí)訓(xùn)練自己透徹了解現(xiàn)場(chǎng)的能力,這才是豐田方式。,5Why分析法簡(jiǎn)介,5Why簡(jiǎn)介:,5Why分析法,它是一種診斷性技術(shù),被用來識(shí)別和說明因果關(guān)系鏈,它的根源會(huì)引起恰當(dāng)?shù)囟x問題。也被稱作:為什么—為什么分析、5個(gè)為什么分析。 通過不斷提
3、問為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生,直到回答“沒有好的理由”或直到一個(gè)新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時(shí)才停止提問。解決根本原因以防止問題重演。文件中所有帶有“為什么”的語句都會(huì)定義真正的根源(通常需要至少5個(gè)“為什么”,但5個(gè)Why不是說一定就是5個(gè),可能是1個(gè),也可能是連問10個(gè)都沒有抓到根源)。,5Why的起源:,5Why首創(chuàng)自豐田公司的大野耐一,源于一次新聞發(fā)布會(huì),有人問:“豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好?”他回答說:“我碰到問題至少要問5個(gè)為什么。”
4、 大野耐一總是愛在車間走來走去,停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個(gè)問題,問“為什么”,直到回答令他滿意,被他問到的人也心里明白為止——這就是著名的“五個(gè)為什么”的起源。所以,5Why也被稱為:豐田5問法。,5Why的關(guān)鍵:,鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱,從結(jié)果著手,沿著因果關(guān)系鏈條,順藤摸瓜,穿越不同的抽象層面,直至找出原有問題的根本原因。,5Why簡(jiǎn)介:,用中國古代的成語來說就是:“打破沙鍋問到底”的習(xí)慣
5、,包含了鍥而不舍、不斷探索、追本溯源的精神。,5Why的應(yīng)用:,5Why分析有助于解決零星的品質(zhì)缺陷引發(fā)的問題。 5Why分析被用作一個(gè)解決實(shí)際問題過程的一部分,即根本原因分析和調(diào)查。,,,表面問題,潛在原因,,,現(xiàn)象(可感覺,可衡量),,一次因(近因),,N次因(根因),問題表象,直接原因,中間原因,根本原因,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why:?jiǎn)栴}冰山,1、不是所有人都十分精通6個(gè)西格碼術(shù)語2、使將來的參考書和問題指南更容易理解3、既
6、考慮顧客的滿意度又兼顧廠商的發(fā)展,1、5Why圖表會(huì)把因果路徑簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)出來2、因果會(huì)被概括成摘要而不需要技術(shù)細(xì)節(jié),1、對(duì)已確定的問題根源做清晰的溝通2、對(duì)缺乏的能力作出說明以便發(fā)現(xiàn)問題3、重視潛在的系統(tǒng)性問題,為什么要學(xué)習(xí)和使用5why:,,顧客需求,,大眾語言,,格式易懂,,5why分析法的優(yōu)點(diǎn),為什么要學(xué)習(xí)和使用5why:,系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題,而是立足于揭示問題根源,找出長(zhǎng)期的對(duì)策。,,,,傳統(tǒng)的方法
7、 系統(tǒng)方法,,問題,,,問題,,解決方法 (一勞永逸),,,,,,,,,,,,,解決方法(“快速解決“),為什么要學(xué)習(xí)和使用5why:,系統(tǒng)的問題解決方法和傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具均有助于改善業(yè)績(jī),但并非唯一的途徑。,,,問題比率,,,,,,,50,100,樹立習(xí)慣和紀(jì)律,采取簡(jiǎn)單方法,應(yīng)用高級(jí)工具,,,,,5why 3 C(問題/原因/對(duì)策),,系統(tǒng)的問題
8、解決方法 傳統(tǒng)的質(zhì)量控制工具,,試驗(yàn)設(shè)計(jì) 田口法,,經(jīng)驗(yàn)證明,多數(shù)工作問題可用簡(jiǎn)單的方法予以解決。關(guān)鍵在于紀(jì)律性和實(shí)施。,5Why解決問題的方式和步驟,5Why問題解決方式:,把問題想像成一座冰山,,,現(xiàn)在,問題,緊急處理,測(cè)量/觀察,現(xiàn)象,,why,,,,,,真因,真因,真因,真因,真因,,,,,,why,why,why,why,,,,,,,,,,,,,,,,,,過去,,,,,一次因(近因),治標(biāo)對(duì)策(暫時(shí)),,,改善行動(dòng),防
9、呆/防錯(cuò)設(shè)計(jì),n次因(遠(yuǎn)因),治本對(duì)策(永久),,,5Why漏斗:,,,,,,,,了解情況抓住形勢(shì),問題鑒別,闡明問題,原因點(diǎn)(POC),原因,根本原因,,問題發(fā)生在哪塊?,“去看“問題,,基本情況調(diào)查,5WHY根本原因調(diào)查分析,原因調(diào)查,,,為什么?1,,,,(大、模糊、復(fù)雜的問題),已定位的原因區(qū),原因,為什么?2,原因,為什么?3,原因,為什么?4,為什么?5,對(duì)策/糾正措施,,流程標(biāo)準(zhǔn)化/吸取教訓(xùn),,,,,,評(píng)估對(duì)
10、策成效,,,,,,,,,,,,為什么?,為什么?,為什么?,為什么?,為什么?,,5W2H5M1E,5Why,,問題糾正,,,預(yù)防措施,Error proof FMEA,,,,5Why解決問題方式:,,系統(tǒng)解決問題 5WHY,為什么會(huì)發(fā)生(失效鏈/技術(shù)層面),為什么體系允許(過程/流程/職責(zé)/資源),為什么會(huì)流出(檢驗(yàn)/試驗(yàn)/抽檢),5Why解決問題方式:,5Why解決問題方式:透過5M1E作系統(tǒng)分析,為什么該特定問題會(huì)發(fā)生?
11、,人、機(jī)、料,為什么該問題沒有被檢查、檢驗(yàn)到?,方法,為什么管理體系、流程會(huì)允許該問題發(fā)生?,環(huán)境,若問題的答案有一個(gè)以上的原因,則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。,5Why解決問題方式:對(duì)原因的細(xì)分,發(fā)現(xiàn)的問題,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,原因,原因,原因,根本原因,根本原因,根本原因,5Why應(yīng)用步驟:,4個(gè)大的步驟:1、說明問題并描述相關(guān)信息。2、問“為什么”直到找出根本原因。3、制定對(duì)策并執(zhí)行。4、執(zhí)行后,驗(yàn)證有效性;如
12、:有效進(jìn)行定置/標(biāo)準(zhǔn)化/經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。,大家認(rèn)為哪一步比較容易犯錯(cuò)呢?,準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)問題,是解決問題的前提。 我們失敗的原因多半是因?yàn)閲L試用正確的方法解決錯(cuò)誤的問題?!?阿可夫,5Why應(yīng)用步驟:,5Why應(yīng)用步驟:,千萬別忽視第一步: 要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息,做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么,即使是不熟悉該類問題的人員。,如果不想這樣!千萬別忘記第一步,第一部分 — 把握現(xiàn)狀:
13、,第一步:識(shí)別問題 在過程的第一步,你可以意識(shí)到問題可能是大的、含糊的或是復(fù)雜的,你有一些信息,但沒有詳細(xì)事實(shí)。問:? 我了解什么?,第一部分 — 把握現(xiàn)狀:,第二步:闡明問題 過程的下一步是闡明問題,為了得到一個(gè)更清楚的認(rèn)識(shí)。問:? 實(shí)際發(fā)生了什么?? 什么應(yīng)發(fā)生?,第一部分 — 把握現(xiàn)狀:,第三步:分解問題 在這一點(diǎn),如有必要,把問題分解成更小的單個(gè)元素。問:? 我還要對(duì)問題了解什么?? 那里
14、還有其它問題嗎?,第一部分 — 把握現(xiàn)狀:,第四步:查找原因要點(diǎn) (PoC) 現(xiàn)在,焦點(diǎn)集中在查找問題原因的實(shí)際要點(diǎn)上。你需要追溯來了解第一手的原因要點(diǎn)。問:? 我們需要去哪里?? 我們需要了解什么?? 誰可能會(huì)有有關(guān)此問題的信息?,第一部分 — 把握現(xiàn)狀:,第五步:掌握問題傾向 為了掌握問題傾向,問:? 誰?? 那一個(gè)?? 什么時(shí)間?? 多少頻次?? 多大量?,在問“WHY”之前,問以上這些問題很
15、重要。,第二部分 — 原因調(diào)查:,第六步:識(shí)別和確認(rèn)異常事件的直接原因 如果原因明顯,驗(yàn)證它。如果原因不明顯,考慮潛在的原因和檢查類似事故,以事實(shí)為基礎(chǔ)確認(rèn)直接原因。問:? 問題為什么發(fā)生?? 我能看到問題的直接原因嗎?? 如果不能,我猜想潛在原因是什么?? 我怎么核實(shí)最可能的潛在的原因?? 我怎么確認(rèn)直接原因?,第二部分 — 原因調(diào)查:,第七步:使用“5Why”調(diào)查方法來建立一個(gè)通向根本原因的原因/效果關(guān)系鏈。問
16、:? 處理直接原因會(huì)防止再發(fā)生嗎? ? 如果不能,我能發(fā)現(xiàn)下一級(jí)原因嗎? ? 如果不能,我懷疑什么是下一級(jí)原因呢? ? 我怎么才能核實(shí)和確認(rèn)下一級(jí)有原因呢? ? 處理這一級(jí)原因會(huì)防止再發(fā)生嗎?,第二部分 — 原因調(diào)查:,第七步:如果不能,繼續(xù)問“為什么”直到找到根本原因。 在必須處理以防止再發(fā)生的原因處停止,問:? 我已經(jīng)找到問題的根本原因了嗎? ? 我能通過處理這個(gè)原因來防止再發(fā)生嗎? ? 這個(gè)原因能通過以事實(shí)為依
17、據(jù)的原因/效果關(guān)系鏈與問題聯(lián)系起來嗎? ? 這個(gè)鏈通過了“因此”檢驗(yàn)了嗎? ? 如果我再問“為什么”會(huì)進(jìn)入另一個(gè)問題嗎?,第二部分 — 原因調(diào)查:,第七步:確認(rèn)你已經(jīng)使用“5Why”調(diào)查方法來回答這些問題。 問:? 為什么我們有了這個(gè)問題?? 為什么問題會(huì)到達(dá)顧客處?? 為什么我們的系統(tǒng)允許問題發(fā)生?,第二部分 — 原因調(diào)查:5Why剝筍法,第三部分 — 問題糾正:,第八步:采取明確的措施來處理問題 使用臨時(shí)措施來去
18、除異?,F(xiàn)象直到根本原因能夠被處理掉。問:? 臨時(shí)措施會(huì)遏止問題直到永久解決措施能被實(shí)施嗎?,第三部分 — 問題糾正:,第八步:采取明確的措施來處理問題 實(shí)施糾正措施來處理根本原因以防止再發(fā)生。問:? 糾正措施會(huì)防止問題發(fā)生嗎?,第三部分 — 問題糾正:,第八步:采取明確的措施來處理問題 跟蹤并核實(shí)結(jié)果。問:? 解決方案有效嗎? ? 我如何確認(rèn)? ? 使用5Why分析法檢查清單,5Why分析法檢查清單:,5
19、Why的應(yīng)用原則和要點(diǎn),5Why的指導(dǎo)原則:,1、總的指導(dǎo)方針: 用創(chuàng)新性思維思考,可以天真、可以異想天開的去分析; 要絕對(duì)的客觀,確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí),而非推斷、猜測(cè),可以的話,使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說明; 不要認(rèn)為答案是顯而易見的; 如果你自己不完全熟悉過程,就組建一個(gè)相關(guān)部門組成的小組來完成分析;,5Why應(yīng)用指導(dǎo)原則:,2、原因能夠被“因?yàn)槲覀兡苄小彼鎲幔?(當(dāng)決定糾正措施時(shí)這個(gè)很有用)3、原因容易被理解嗎?4、在
20、邏輯和信任方面有什么飛躍嗎?(豁然開朗的感覺)5、愚公移山的精神。(深挖“冰山”),5,原則:找到根本原因,五個(gè)為什么 問五次為什么,5Why應(yīng)用要點(diǎn):注意-避免不自然的推論,千萬不能用類似借口的內(nèi)容回答所提出的為什么:,作業(yè)方法沒有明確,很少進(jìn)行該作業(yè),,WHY?,要做的事情太多了,沒有及時(shí)進(jìn)行儀器矯正,,鉛筆芯斷了,,用的是2B的鉛筆,沒有修理設(shè)備,,設(shè)備全負(fù)荷運(yùn)作,,生產(chǎn)量多,,接了很多定單,公司要賺錢
21、,,推論要理性、客觀,千萬要避免借口類答案,5Why應(yīng)用要點(diǎn):避免對(duì)原因的追求牽涉到了人的心理,1、牽涉到了人的心理面,往往就導(dǎo)不出再發(fā)防止對(duì)策。2、為什么的矛頭要指向能夠由此導(dǎo)出再發(fā)防止對(duì)策的設(shè)備面,管理的制度面等等。 擔(dān)當(dāng)者很忙 作業(yè)者心情煩躁 檢查人員在檢查的時(shí)候想著其他的事情,5Why應(yīng)用要點(diǎn):避免圍繞問題本身,避免責(zé)任推卸,XX問題發(fā)生了,,為什么?,XXX部品XXX了,試制階段的研討不充分,,,開發(fā)階段人員不夠,,為
22、什么?,為什么?,XXX部門沒有預(yù)算,,社長(zhǎng)小氣!,為什么?,為什么?,5Why應(yīng)用要點(diǎn):注意層和層間的相關(guān)性,每個(gè)為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系。,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,,里面乘了六個(gè)人,觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊,,觀光纜車內(nèi)外有溫差,觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了(水份飽和度),兩個(gè)為什么間必須緊密相關(guān),不要跳步,5Why應(yīng)用要點(diǎn):注意現(xiàn)象只記錄事實(shí),就“剛才還在使用的手機(jī),現(xiàn)在找不到了“的事件描述其現(xiàn)象。,
23、手機(jī)隨手放在某個(gè)地方,手機(jī)掉落在某個(gè)地方,手機(jī)沒有在一直放置的口袋中,確認(rèn)在現(xiàn)象欄中都是事實(shí),而非推論,5Why應(yīng)用要點(diǎn):分析要充分,分析不充分的話,之后根據(jù)所找出原因做出的措施、對(duì)策,通常只能是對(duì)應(yīng)(異常處置),而非對(duì)策(防止再次發(fā)生)。,5Why應(yīng)用要點(diǎn):分析要充分,設(shè)備停機(jī)了,元件A偏離正確位置,設(shè)備過載,限度開關(guān)失效,,,更換限度開關(guān),,,被加工粉末卡住,,加工粉末的出口正好對(duì)著限度開關(guān),,移動(dòng)限度開關(guān)位置,,5Why應(yīng)用要點(diǎn):
24、對(duì)分析的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn),澳洲政府捐贈(zèng)了兩只袋鼠給新西蘭……,5Why應(yīng)用要點(diǎn):對(duì)分析的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn),“三現(xiàn)原則”,現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)分析改善的結(jié)果。,,,,現(xiàn)場(chǎng),現(xiàn)物,現(xiàn)實(shí),親自到現(xiàn)場(chǎng)。,親自看實(shí)物、接觸實(shí)物。,親自去了解現(xiàn)實(shí)情況,分析原因。,5Why經(jīng)典案例解析,案例一:大野耐一運(yùn)用5Why分析,一問:“為什么機(jī)器停了?” 答:“因?yàn)槌^了負(fù)荷,保險(xiǎn)絲就斷了?!倍枺骸盀槭裁闯?fù)荷呢?” 答:“因?yàn)檩S承的潤(rùn)滑不夠。”三問:“為什么潤(rùn)滑
25、不夠?” 答:“因?yàn)闈?rùn)滑泵吸不上油來。”,案例一:大野耐一運(yùn)用5Why分析,四問:“為什么吸不上油來?” 答:“因?yàn)橛捅幂S磨損、松動(dòng)了。”五問:“為什么磨損了呢?” 再答:“因?yàn)闆]有安裝過濾器,混進(jìn)了鐵屑等雜質(zhì)。” 經(jīng)過連續(xù)五次不停地問“為什么”,才找到問題的真正原因和解決的方法,在油泵軸上安裝過濾器。,案例二: “ A車間地板上有一灘油 ”,,案例2-漏油,地板上有一灘油,為什么機(jī)器會(huì)漏油?,襯墊非預(yù)期
26、磨損,為什么新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到要求?,采購部的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)太偏重降低短期成本,為什么采購的時(shí)候只考慮報(bào)價(jià)呢?,一臺(tái)機(jī)器漏油了,為什么襯墊會(huì)非預(yù)期磨損 ?,采購的時(shí)候只考慮報(bào)價(jià),,,,為什么地上會(huì)有油?,新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達(dá)到要求,,,對(duì)策:調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)。,質(zhì)量合格率,成本降低率,案例二: “ A車間地板上有一灘油 ”,案例三:遲到,,今天上班遲到了10分鐘,為什么會(huì)比平時(shí)晚出門?,起床比平時(shí)晚了15分鐘,為什么鬧鐘鬧
27、不醒你?,昨晚深夜2點(diǎn)才睡著,為什么睡的太熟呢?,出門比平時(shí)晚15分鐘,為什么起床會(huì)晚?,睡的太熟了,沒聽到,,,,為什么會(huì)遲到?,沒有被鬧鐘鬧醒,,,為什么昨天失眠呢?,,昨天下午喝了咖啡,案例三:遲到,對(duì)策:換個(gè)時(shí)間如何?換種飲料如何?,案例四:杰弗遜紀(jì)念館,問題:“杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重”,有很多蜘蛛,鳥喜歡吃蜘蛛,周圍聚集了大量的鳥,WHY,經(jīng)常用化學(xué)性質(zhì)很強(qiáng)烈的清洗液對(duì)其進(jìn)行清洗,為了清除大量的鳥糞,有很多小昆蟲,蜘
28、蛛吃昆蟲,被黃昏的燈光所吸引,杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,對(duì)策:天未黑前拉上窗簾,案例四:杰弗遜紀(jì)念館,? 在與擁有可疑材料的供應(yīng)商咨詢后,XYZ公司意識(shí)到一定要對(duì)材料的改變“妥協(xié)”,否則就會(huì)付出大量額外費(fèi)用 ? XYZ公司決定對(duì)供應(yīng)商的改變作出妥協(xié)并且加速生產(chǎn)熔爐的PM進(jìn)度 ? 公司針對(duì)問題被解決一事與顧客進(jìn)行溝通 ? 但是顧客仍然不滿意……,案例五: “ XYZ公司運(yùn)用5個(gè)為什么”分
29、析,? 在與擁有可疑材料的供應(yīng)商咨詢后,XYZ公司意識(shí)到一定要對(duì)材料的改變“妥協(xié)”,否則就會(huì)付出大量額外費(fèi)用 ? XYZ公司決定對(duì)供應(yīng)商的改變作出妥協(xié)并且加速生產(chǎn)熔爐的PM進(jìn)度 ? 公司針對(duì)問題被解決一事與顧客進(jìn)行溝通 ? 但是顧客仍然不滿意……,案例五: “ XYZ公司運(yùn)用5個(gè)為什么”分析,顧客要求做一項(xiàng)5Why分析:,案例五: “ XYZ公司運(yùn)用5Why”分析,但是,顧客仍然不滿意……。顧客想要知道為什么問題永遠(yuǎn)不會(huì)發(fā)生在零部
30、件A1上,案例五: “ XYZ公司運(yùn)用5Why”分析,但是,顧客仍然不滿意…… 顧客想要知道為什么問題沒有早一點(diǎn)被發(fā)現(xiàn),案例五: “ XYZ公司運(yùn)用5Why”分析,但是,顧客仍然不滿意…… 顧客想要知道為什么系統(tǒng)不能預(yù)防問題的發(fā)生,現(xiàn)在顧客對(duì)分析滿意了,但顯然還有其他的工作需要完成,案例五: “ XYZ公司運(yùn)用5Why”分析,5Why的精髓,5Why的精髓:,簡(jiǎn)單來說,就是多問幾次為什么? 通過反復(fù)的提問,使解決問題的
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