建檔立卡貧困戶調(diào)查登記表

1、附件21第1頁共7頁建水縣建檔立卡貧困戶調(diào)查登記表（2017年6月）（現(xiàn)有貧困戶版）農(nóng)戶編號(hào)：（）調(diào)查核定時(shí)間：2017年7月日家庭住址：云南省紅河州建水縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村自然村號(hào)建檔立卡時(shí)間：年月戶主聯(lián)系電話：開戶銀行（選填）：建水縣農(nóng)村信用聯(lián)社銀行賬號(hào)（選填）：基本信息識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)貧困戶屬性（單選）：□一般貧困戶□低保貧困戶□五保貧困戶是否軍烈屬：□是□否是否參加新農(nóng)合（大?。┍ｋU(xiǎn)序號(hào)新增原因（原有、新生、嫁入、收養(yǎng)、漏識(shí)別）姓名性

2、別證件類型證件號(hào)碼與戶主關(guān)系民族政治面貌文化程度健康狀況勞動(dòng)力類型是否現(xiàn)役軍人是否享受低保是否社保卡號(hào)（或醫(yī)保證號(hào)）1戶主2345678910患病成員詳細(xì)信息（大病、長(zhǎng)期慢性?。┬蛱?hào)患病成員姓名所患病種確診時(shí)間確診機(jī)構(gòu)1年月2年月3年月在校生詳細(xì)信息序號(hào)在校生姓名所在學(xué)校名稱入學(xué)時(shí)間年級(jí)1年月2年月3年月上年(2016年)務(wù)工所在地序號(hào)務(wù)工人員姓名所在省所在市所在縣所在鄉(xiāng)務(wù)工時(shí)間務(wù)工企業(yè)名稱或務(wù)工內(nèi)容手機(jī)號(hào)碼1個(gè)月2個(gè)月3個(gè)月截止目前當(dāng)

3、年（2017年）務(wù)工情況序號(hào)務(wù)工人員姓名所在省所在市所在縣所在鄉(xiāng)務(wù)工時(shí)間務(wù)工企業(yè)名稱或務(wù)工內(nèi)容手機(jī)號(hào)碼1個(gè)月2個(gè)月家庭成員信息3個(gè)月主要致貧原因(單選)□因病□因殘□因?qū)W□因?yàn)?zāi)□缺土地□缺水□缺技術(shù)□缺勞動(dòng)力□缺資金□交通條件落后□自身發(fā)展動(dòng)力不足致貧原因原因其他致貧原因(最多選兩項(xiàng))□因病□因殘□因?qū)W□因?yàn)?zāi)□因婚□缺土地□缺水□缺技術(shù)□缺勞動(dòng)力□缺資金□交通條件落后□自身發(fā)展動(dòng)力不足工資性收入：元元計(jì)劃生育金：元元退休金：元元生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)

4、性收入：元元低保金：元元生態(tài)補(bǔ)償金：元元收入情況收入情況財(cái)產(chǎn)性收入：元元五保金：元元其他轉(zhuǎn)移性收入：元元轉(zhuǎn)移性收入：元元養(yǎng)老保險(xiǎn)金：元元生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性支出：元元耕地面積：畝水田有效灌溉面積：畝林地面積：畝畝退耕還林面積：畝畝林果面積：畝畝飲水情況:□困難□不困難；□安全□不安全住房：㎡危房級(jí)別：級(jí)牧草地面積：畝畝水面面積：畝畝生活用電：□已通□未通□已通□未通生產(chǎn)用電：□已通□未通□已通□未通衛(wèi)生廁所：□有□無□有□無主要燃料類型：□柴草□

5、干畜糞□煤炭□清潔能源□其他與村主干路距離：公里入戶路類型：□泥土□砂石□水泥□瀝青是否加入農(nóng)民專業(yè)合作社：□參加□未參加機(jī)動(dòng)車:□有□無（若有，則機(jī)動(dòng)車類型，購買價(jià)格萬元）種植業(yè)情況養(yǎng)殖業(yè)情況房屋出租情況種植品種種植面積畝產(chǎn)單價(jià)收入養(yǎng)殖品種養(yǎng)殖數(shù)量出欄數(shù)量單價(jià)收入出租面積出租周期出租金額收入（元）畝公斤元公斤元頭、只等頭、只等元頭、只等元㎡月元月元畝公斤元公斤元頭、只等頭、只等元頭、只等元㎡月元月元畝公斤元公斤元頭、只等頭、只等元頭、

6、只等元㎡月元月元土地流轉(zhuǎn)情況林地流轉(zhuǎn)情況土地流轉(zhuǎn)面積流轉(zhuǎn)時(shí)間流轉(zhuǎn)金額收入林地流轉(zhuǎn)面積流轉(zhuǎn)時(shí)間流轉(zhuǎn)金額收入畝年元年.畝元畝年元年.畝元生產(chǎn)生活條件畝年元年.畝元畝年元年.畝元其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)（簡(jiǎn)述）其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)總收入：元年姓名所在單位名稱（省州縣鄉(xiāng)）幫扶開始時(shí)間幫扶結(jié)束時(shí)間技術(shù)特長(zhǎng)行政級(jí)別性別政治面貌學(xué)歷證件號(hào)碼聯(lián)系手機(jī)號(hào)幫扶人年年是否搬遷戶（單選）：□是□否搬遷方式（單選）：□行政區(qū)整體搬遷□自然村（村民小組）整體搬遷□建檔立卡貧困

7、戶個(gè)別搬遷安置方式（單選）：□集中安置□分散安置安置地（單選）：□縣城安置□鄉(xiāng)鎮(zhèn)安置□村內(nèi)安置□村外安置□縣外安置搬遷可能存在的困難（可多選）：□缺乏資金□搬遷后找不到工作□搬遷后生活沒著落□其他易地搬遷搬遷后的幫扶措施（可多選）：□產(chǎn)業(yè)□就業(yè)□其他姓名與戶主關(guān)系工作單位及職務(wù)月工資參加工作時(shí)間元年月識(shí)別不精準(zhǔn)問題戶主直系親屬中在國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、村三委、社會(huì)團(tuán)體等由財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資（不含臨時(shí)招聘和公益性崗位等工資較低且不穩(wěn)定的、不含通過

8、“三評(píng)四定”認(rèn)可的家庭真實(shí)貧困村民小組長(zhǎng)）；在部隊(duì)服役（不含義務(wù)兵）；在國(guó)有企業(yè)工作3年以上收入較穩(wěn)定的元年月早于建檔立卡時(shí)間的剔除，晚于建檔立卡時(shí)間的年內(nèi)脫貧。附件21第3頁共7頁房屋所有人姓名與戶主關(guān)系房屋坐落地房屋產(chǎn)權(quán)證號(hào)碼建、購價(jià)格建造購買時(shí)間萬元年月戶主直系親屬中在城鎮(zhèn)擁有自建房或購買商品房、門面房的（若是通過易地扶貧搬遷、貧困戶進(jìn)城購房安置的扶持方式實(shí)現(xiàn)的，以是否達(dá)到“兩不愁、三保障”為標(biāo)準(zhǔn)，核定是否可以脫貧，但不可剔除）萬

9、元年月注冊(cè)人姓名與戶主關(guān)系注冊(cè)名稱注冊(cè)號(hào)注冊(cè)資金（萬元）注冊(cè)日期戶主直系親屬中在工商注冊(cè)登記并實(shí)際開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的萬元年月早于建檔立卡時(shí)間的剔除，晚于建檔立卡時(shí)間的年內(nèi)脫貧。雇主姓名與戶主關(guān)系從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)雇傭人數(shù)個(gè)人入股人姓名與戶主關(guān)系入股經(jīng)營(yíng)單位名稱入股形式入股金額入股日期以土地和各類生產(chǎn)資料以及產(chǎn)業(yè)扶持資金、小額貸款入股從事相關(guān)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；雇傭人員或承包土地從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的種、養(yǎng)殖大戶；從事各類工程承包、發(fā)包等盈利性活動(dòng)（若是通過產(chǎn)

10、業(yè)扶貧的方式實(shí)現(xiàn)的，以是否達(dá)到“兩不愁、三保障”為標(biāo)準(zhǔn)，核定是否可以脫貧，但不可剔除）萬元年月家庭生活條件明顯富裕的﹝如建有鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)住房；超生活必需進(jìn)行住房裝修；自購大件家電且齊全（中高檔液晶電視、冰箱、洗衣機(jī)、手機(jī)及安裝空調(diào)、配備電腦）；佩戴金銀首飾等﹞具體情況說明：人戶分離，全家一年以上不在縣域內(nèi)生產(chǎn)生活的；為獲取某種利益或達(dá)到某種目的將戶口遷入村組的空掛戶具體情況說明：為享受扶貧支持故意分戶、并戶，不符合貧困對(duì)象識(shí)別的具體情

11、況說明：優(yōu)親厚友、徇私舞弊、弄虛作假、提供虛假家庭收支情況，隱瞞家庭真實(shí)生產(chǎn)生活條件，故意轉(zhuǎn)移家庭財(cái)產(chǎn)的具體情況說明：本人明確表示不愿意接受幫扶且提供書面證明的具體情況說明：人員姓名與戶主關(guān)系人員屬性身份證號(hào)碼□死亡□服刑□失蹤人員□嫁出□上門女婿（出）□非本戶家庭成員□死亡□服刑□失蹤人員□嫁出□上門女婿（出）□非本戶家庭成員識(shí)別不精準(zhǔn)問題家庭成員中出現(xiàn)的死亡人員、服刑人員、失蹤人員、與戶主不共享開支或收入的（嫁出、上門女婿（出）、其

12、他識(shí)別不精準(zhǔn)的非本戶家庭成員）□死亡□服刑□失蹤人員□嫁出□上門女婿（出）□非本戶家庭成員戶主簽字（按手?。┤魬糁鞑辉冢簞t其他成員簽字（按手?。┤艮r(nóng)戶全家不在縣域內(nèi)：則實(shí)地走訪后，通過電話形式訪談農(nóng)戶，由第三方證明人簽字（按手印）調(diào)查登記人簽字電話訪談家庭成員姓名：聯(lián)系電話：第三方證明人身份說明：村民小組長(zhǎng)簽字村第一書記簽字（駐村扶貧工作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)）村黨總支書記簽字（蓋公章）村委會(huì)主任簽字（蓋公章）村監(jiān)委會(huì)主任簽字貧困人口精準(zhǔn)管理工作組組長(zhǎng)

13、簽字時(shí)間：2017年7月日時(shí)間：2017年7月日時(shí)間：2017年7月日時(shí)間：2017年7月日時(shí)間：2017年7月日時(shí)間：2017年7月日★以下為本農(nóng)戶在貧困人口動(dòng)態(tài)管理“三評(píng)四定”各階段評(píng)定結(jié)果（不在走訪過程中填報(bào)，不作為以上各級(jí)各類人員簽字的認(rèn)可范圍）12017年5月幫扶干部走訪個(gè)人評(píng)定意見□第一類□第二類□第三類□第四類□第五類□第六類□第七類2本輪動(dòng)態(tài)管理工作隊(duì)入戶核定初評(píng)結(jié)果□第一類□第二類□第三類□第四類□第五類□第六類□第七

14、類□第八類3村民小組黨員和戶主會(huì)議評(píng)定結(jié)果□第一類□第二類□第三類□第四類□第五類□第六類□第七類□第八類4村“兩委”會(huì)議評(píng)定結(jié)果□第一類□第二類□第三類□第四類□第五類□第六類□第七類□第八類行政村村民代表會(huì)議評(píng)定結(jié)果□第一類□第二類□第三類□第四類□第五類□第六類□第七類□第八類第一第一類：無識(shí)別不精準(zhǔn)情況，且已實(shí)現(xiàn)“兩不愁、三保障”，通過幫扶年底正常脫貧；第二第二類:識(shí)別后出現(xiàn)不精準(zhǔn)情況，通過年度扶貧政策項(xiàng)目資金幫扶，實(shí)現(xiàn)“兩不愁

15、、三保障”，必須于年底正常脫貧；第三第三類：識(shí)別前已存在“不精準(zhǔn)”問題，且已實(shí)現(xiàn)“兩不愁、三保障”，進(jìn)行整戶剔除；第四第四類：識(shí)別前已存在“不精準(zhǔn)”問題，但未實(shí)現(xiàn)“兩不愁、三保障”，進(jìn)行整戶剔除后通過其它非扶貧政策項(xiàng)目資金的幫扶實(shí)現(xiàn)“兩不愁、三保障”；第五第五類：無識(shí)別不精準(zhǔn)情況、未實(shí)現(xiàn)“兩不愁、三保障”，同時(shí)當(dāng)年較難實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定脫貧；第六第六類：全家無勞力，無法通過自身發(fā)展實(shí)現(xiàn)“兩不愁、三保障”，需進(jìn)行社會(huì)保障兜底；第七第七類：“兩不愁、

16、三保障”中除住房外其余指標(biāo)均已達(dá)標(biāo)，且農(nóng)戶主觀確無建房意愿，在獲得農(nóng)戶書面證明的前提下，可于年底正常脫貧；第八第八類：存疑待定5針對(duì)該農(nóng)戶針對(duì)該農(nóng)戶的家庭情況及的家庭情況及評(píng)議結(jié)評(píng)議結(jié)果，需果，需補(bǔ)充說明的情況明的情況（由貧困人口精準(zhǔn)管理工作組填寫）：貧困人口精準(zhǔn)管理工作組組長(zhǎng)簽字：填寫人簽字：時(shí)間：2017年7月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府核黨委政府核查評(píng)查評(píng)定情況定情況說明：明：（順利通過村民代表會(huì)議的不需填寫此欄，若在村民代表會(huì)議表決中爭(zhēng)議