直腸惡性腫瘤個(gè)案護(hù)理

1、直腸惡性腫瘤個(gè)案護(hù)理直腸惡性腫瘤個(gè)案護(hù)理1、簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史患者單阿大，男性，因患者單阿大，男性，因“大便數(shù)次增多伴黏液血便大便數(shù)次增多伴黏液血便5天”來(lái)院就診?；颊邅?lái)院就診?；颊?天前無(wú)明天前無(wú)明顯誘因下大便數(shù)次增多，大便日解顯誘因下大便數(shù)次增多，大便日解2—3次，黃色成形，伴有黏液血便，鮮紅色，里急后重次，黃色成形，伴有黏液血便，鮮紅色，里急后重明顯，有肛門(mén)下墜感，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)嘔吐、惡心、明顯，有肛門(mén)下墜感，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)嘔吐

2、、惡心、，9月1313日來(lái)院門(mén)診就診，門(mén)診擬日來(lái)院門(mén)診就診，門(mén)診擬“直腸腫瘤直腸腫瘤”收住入院。普通腸鏡：直腸癌。病理：直腸粘膜中分化腺癌伴壞死。下腹收住入院。普通腸鏡：直腸癌。病理：直腸粘膜中分化腺癌伴壞死。下腹CTCT：左腎小囊腫。完善各檢查后于：左腎小囊腫。完善各檢查后于2013092020130920在全麻下行在全麻下行“腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹直腸癌根治腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹直腸癌根治（Hartman)”Hartman)”術(shù)后帶回止痛泵，胃腸減

3、壓管，腹腔引流管，導(dǎo)尿管各一。術(shù)后予一級(jí)護(hù)理、術(shù)后帶回止痛泵，胃腸減壓管，腹腔引流管，導(dǎo)尿管各一。術(shù)后予一級(jí)護(hù)理、胃腸減壓、禁食、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等。遵醫(yī)囑予巴曲亭止血，拉氧頭孢抗炎，積極補(bǔ)液抗胃腸減壓、禁食、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等。遵醫(yī)囑予巴曲亭止血，拉氧頭孢抗炎，積極補(bǔ)液抗容，對(duì)癥治療。容，對(duì)癥治療。二、體格檢查二、體格檢查患者神志清，精神好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙鎖骨上、雙頸部、雙腹股溝淋巴結(jié)未及腫大，患者神志清，精神好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙鎖

4、骨上、雙頸部、雙腹股溝淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干性濕啰音，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干性濕啰音，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，MurphyMurphy征（征（—），肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。肛檢：距肛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。肛檢：距肛4cm4cm可及3x4cm23x4cm2大小腫塊，質(zhì)硬，退指指套染色。大小腫塊，質(zhì)硬，退指

5、指套染色。三、三、A、輔助檢查、輔助檢查2013091320130913心電圖：竇性心律、心電圖：竇性心律、T波輕度改變波輕度改變普通腸鏡：直腸癌普通腸鏡：直腸癌彩超心臟、心包：主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣退行性變彩超心臟、心包：主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣退行性變2013091620130916病理：直腸粘膜中分化腺癌伴壞死病理：直腸粘膜中分化腺癌伴壞死下腹下腹CTCT：左腎小囊腫：左腎小囊腫2013091720130917盆腔盆腔CTCT：直腸壁增

6、厚，考慮直腸癌：直腸壁增厚，考慮直腸癌B、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2013091320130913腫瘤標(biāo)志物：腫瘤標(biāo)志物：CEACEA12.6ugl12.6uglCA724CA72443.1uml43.1uml生化：生化：GGTGGT93ul93ulGLU7.87mmollGLU7.87mmoll血常規(guī)血常規(guī)RHABORHABO：WBCWBC11.87x10^9L11.87x10^9LBGBGA型，RHRH陽(yáng)性（陽(yáng)性（）201309172

7、0130917血常規(guī)血常規(guī)超敏超敏CRP:WBCCRP:WBC9.3x10^9l9.3x10^9lGRGR55.9%55.9%2013092020130920血?dú)庋獨(dú)怆娊赓|(zhì)：電解質(zhì)：PHPH7.227.22PO2PO278.8mmHg78.8mmHgPCO2PCO249.6mmHg49.6mmHgHCO3HCO319.6mmoll19.6mmollSBSB18.1mmoll18.1mmollABEcABEc7.8mmoll7.8mmol

8、lsBEcsBEc6.8mmoll6.8mmoll2013092120130921血?dú)庋獨(dú)怆娊赓|(zhì)：電解質(zhì)：PH7.309PH7.309PO2PO282.6mmHg82.6mmHgPCO2PCO240.7mmHg40.7mmHgHCO3HCO319.6mmoll19.6mmollSBSB措施：措施：1、術(shù)后適當(dāng)調(diào)高床頭，半臥位，利于引流及減輕疼痛；、術(shù)后適當(dāng)調(diào)高床頭，半臥位，利于引流及減輕疼痛；2、妥善固定引流管，防止、妥善固定引流管，防

9、止?fàn)坷?；牽拉滑出?、當(dāng)疼痛評(píng)分、當(dāng)疼痛評(píng)分≥7≥7時(shí)，遵醫(yī)囑使用止痛藥，如曲馬多等；時(shí)，遵醫(yī)囑使用止痛藥，如曲馬多等；4、心理護(hù)理，向患、心理護(hù)理，向患者解釋留置引流管及疼痛的原因。者解釋留置引流管及疼痛的原因。評(píng)價(jià)：疼痛評(píng)分基本評(píng)價(jià)：疼痛評(píng)分基本≤3≤3分P3:P3:潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：出血與病人手術(shù)有關(guān)。與病人手術(shù)有關(guān)。目標(biāo)：出血控制在合理范圍內(nèi)。目標(biāo)：出血控制在合理范圍內(nèi)。措施：措施：1、術(shù)后低半臥位，利于引流和切口

10、愈合；、術(shù)后低半臥位，利于引流和切口愈合；2、術(shù)后嚴(yán)密觀察病人生命體征，包括血、術(shù)后嚴(yán)密觀察病人生命體征，包括血壓、心率、呼吸、體溫等；壓、心率、呼吸、體溫等；3、如出血量大時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予止血補(bǔ)液治療；、如出血量大時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予止血補(bǔ)液治療；4、加強(qiáng)、加強(qiáng)腹腔引流管的觀察，并記錄其顏色、性質(zhì)、量；腹腔引流管的觀察，并記錄其顏色、性質(zhì)、量；5、遵醫(yī)囑使用止血藥，觀察藥物的作用及、遵醫(yī)囑使用止血藥，觀察藥物的作用及有無(wú)副作用出現(xiàn)

11、。有無(wú)副作用出現(xiàn)。評(píng)價(jià)：患者出血在合理范圍內(nèi)。評(píng)價(jià)：患者出血在合理范圍內(nèi)。P4:P4:自我形象紊亂自我形象紊亂與術(shù)后使用造口袋有關(guān)。與術(shù)后使用造口袋有關(guān)。目標(biāo)：患者能接受造口的存在，不出現(xiàn)排斥心理。目標(biāo)：患者能接受造口的存在，不出現(xiàn)排斥心理。措施：措施：1、主動(dòng)多與病人交談，關(guān)心其生活，不在其面前竊竊私語(yǔ)或高聲談笑；、主動(dòng)多與病人交談，關(guān)心其生活，不在其面前竊竊私語(yǔ)或高聲談笑；2、術(shù)前詳、術(shù)前詳細(xì)說(shuō)明人工肛門(mén)對(duì)治療的必要性，處理并不復(fù)雜

12、，也不會(huì)影響生活和工作，使患者面對(duì)現(xiàn)細(xì)說(shuō)明人工肛門(mén)對(duì)治療的必要性，處理并不復(fù)雜，也不會(huì)影響生活和工作，使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)接受事實(shí)；實(shí)接受事實(shí)；3、鼓勵(lì)病人參加適量的活動(dòng)和一定的社交活動(dòng)，保持心情舒暢；、鼓勵(lì)病人參加適量的活動(dòng)和一定的社交活動(dòng)，保持心情舒暢；4、指導(dǎo)患、指導(dǎo)患者自我護(hù)理造口，采用示范，參與自我護(hù)理的模式，護(hù)理時(shí)讓患者觀看全過(guò)程者自我護(hù)理造口，采用示范，參與自我護(hù)理的模式，護(hù)理時(shí)讓患者觀看全過(guò)程1—2次，到次，到獨(dú)立操作獨(dú)立操作

13、1—2次，以確?；颊咴诔鲈呵澳芡耆晕姨幚碓炜跒橹?。次，以確?；颊咴诔鲈呵澳芡耆晕姨幚碓炜跒橹埂Ｔu(píng)價(jià)：患者能接受造口的事實(shí)，心情愉悅。評(píng)價(jià)：患者能接受造口的事實(shí)，心情愉悅。六、健康教育六、健康教育1、對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可進(jìn)食。以易消化食物為主，避免太稀或粗纖維、對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可進(jìn)食。以易消化食物為主，避免太稀或粗纖維太多的食物。多食豆制品、蛋、魚(yú)類等，使大便干燥，便于清潔處理。太多的食物。多食豆制品

14、、蛋、魚(yú)類等，使大便干燥，便于清潔處理。2、教會(huì)病人適當(dāng)掌握活動(dòng)強(qiáng)度，避免過(guò)度活動(dòng)增加腹壓而引起人工肛門(mén)粘膜脫出。、教會(huì)病人適當(dāng)掌握活動(dòng)強(qiáng)度，避免過(guò)度活動(dòng)增加腹壓而引起人工肛門(mén)粘膜脫出。3、讓病人掌握人工肛門(mén)袋的應(yīng)用方法。用肛袋前應(yīng)先以清水將周?chē)つw洗凈，肛袋松緊適、讓病人掌握人工肛門(mén)袋的應(yīng)用方法。用肛袋前應(yīng)先以清水將周?chē)つw洗凈，肛袋松緊適宜，隨時(shí)清洗，避免感染和減少臭氣。宜，隨時(shí)清洗，避免感染和減少臭氣。4、指導(dǎo)病人掌握人工肛門(mén)的護(hù)