胰十二指腸切除加膽囊切除加橫結(jié)腸部分切除術(shù)后患者的護理查房

1、護理查房,,病情介紹,患者王蘭，女，51歲，因“腹脹1月，加重伴嘔吐1周”由門診擬“中醫(yī)：徵瘕；西醫(yī)：胃占位，十二指腸狹窄”于2010-07-30 12:00收住入院?；颊?010-06月無明顯誘因下出現(xiàn)腹部脹感，伴食欲減退。一周后患者腹脹加重，嘔吐時作，不能進食，食則欲嘔，伴體重減輕。2010-08-04行胃鏡檢查示：十二指腸降部內(nèi)部占位伴狹窄；胃竇粘膜下隆起；胃潰瘍。入院時：患者腹脹明顯，不欲進食，食則欲嘔?；颊哂小扒?/p>

2、霉素”過敏史。2010年8月10日患者在全麻下行“胰十二指腸切除加膽囊切除加橫結(jié)腸部分切除術(shù)”，帶回深靜脈置管、靜脈鎮(zhèn)痛泵、保留鼻腸管一根、胃腸減壓管腹腔引流管左右各一根、T管、胰管、保留導尿管。術(shù)后遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧、吸痰，補液、抑酸、鎮(zhèn)痛。 2010年8月13日患者解血便，后遵醫(yī)囑予患者生理鹽水60ml內(nèi)加生長抑素（思他寧）以2.5ml/h持續(xù)泵入，并予患者輸懸浮少白細胞紅細胞，及血漿。2010年8月17日

3、  遵醫(yī)囑停鼻腸管一根接袋記量改為保留鼻腸管，遵醫(yī)囑予患者5%GNS500ml內(nèi)加能全力500ml以50ml/h腸內(nèi)營養(yǎng)。  2010年8月23日醫(yī)生予患者行腹腔雙套管接生理鹽水持續(xù)沖洗。現(xiàn)患者保留胰管，T管，腹腔雙套管在位?；厩闆r較穩(wěn)定。目前主要治療為,手術(shù)方式：胰十二指腸切除加膽囊切除加橫結(jié)腸部分切除術(shù),,術(shù)后護理診斷,生命體征的改變-與手術(shù)創(chuàng)傷較大疼痛-與術(shù)后切口及全身各種管道牽拉所

4、致潛在的引流不暢-營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量-與術(shù)后禁食，攝入減少吸收障礙有關(guān)焦慮與恐懼-與擔心疾病預后，及術(shù)后恢復有關(guān)潛在的并發(fā)癥-感染、出血、皮膚黏膜完整性受損，吻合口瘺等知識缺乏-缺乏有關(guān)術(shù)后康復及疾病的防治知識自我形象紊亂-與長期臥床及全身多種管道所致,護理措施1，生命體征的改變,胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復雜，觀察項目多，要嚴密觀察生命體征的變化。術(shù)后予以心電監(jiān)護，根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整輸液速度及量，維持有效血容量。

5、胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，應嚴密監(jiān)測心率、血壓、尿量的變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆。術(shù)后體溫升高是常見現(xiàn)象，一般不超過38℃，3天后逐漸恢復正常。,2，疼痛,為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境，術(shù)后患者常規(guī)醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn) 痛泵在位有效。并根據(jù)病人疼痛程度，遵醫(yī)囑運用止痛藥。,3，潛在的引流不暢,患者留置胃腸減壓管、腹腔引流管（左右）、“T”型管、胰腺引流管、鼻腸管和保留導尿管。應確認各引流管的位置，給予

6、妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時擠壓引流管，以確保其通暢。嚴格交接班，觀察各引流液性質(zhì)、顏色及引流量，發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生處理。,4.營養(yǎng)失調(diào),患者手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，術(shù)后引流管多，消化液及體液丟失多，易導致脫水、低鉀、低鈣等，應準確記錄出入量。術(shù)后遵醫(yī)囑輸注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)。腸功能恢復后可進清淡流質(zhì)飲食，限制脂肪飲食，少量多餐。進食后觀察有無腹脹、腹痛現(xiàn)象，以后逐步過渡到半流食、普食。,5，焦慮與恐懼,胰十二指腸

7、切除創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，病人身上引流管多，術(shù)后病人常感疼痛、焦慮、睡眠差。因此術(shù)前應做好健康指導，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)后應用藥物解除切口疼痛，與患者交流使其了解病情，告訴其各引流管的重要性，幫助患者適應。創(chuàng)造一個安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。同時要加強巡視，了解患者情緒變化鼓勵其表達出自身的觀點及想法，隨時給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護理。,6，潛在并發(fā)癥,病人身上帶的引流管較多，懼怕翻身，

8、加上身體虛弱、出汗多，是壓瘡的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更換病員服和床單、被套等。術(shù)后出血：觀察病人有無切口滲血、膽道出血及應激性潰瘍出血。術(shù)后在嚴密觀察生命體征的同時，要注意觀察胃管、T型管、腹腔引流管引流液的性質(zhì)、量及顏色，做好記錄。術(shù)后繼續(xù)應用止血藥，出血量多者及時補充血容量。遵醫(yī)囑輸血及新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。腹腔內(nèi)感染 ：腹腔內(nèi)感染是一種嚴重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致。如病

9、人表現(xiàn)高熱、腹痛和腹脹，食欲下降，身體日漸消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。應加強全身支持治療，如輸血、血漿、白蛋白等，應用廣譜抗生素，靜脈內(nèi)營養(yǎng)。肺部感染 ：病人由于臥床時間較長，加上手術(shù)創(chuàng)傷大、身上的引流管道多，咳嗽時會感覺傷口疼痛，因此不愿意進行有效的咳嗽，容易發(fā)生肺部感染。術(shù)后在保護好刀口的情況下，應鼓勵其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸鍛煉，增強膈肌活動。及早翻身和變換體位，定期叩背以助排痰。定時霧化吸入，每日2次，以防止痰液

10、粘稠不易咯出。胰瘺，膽瘺,7，知識缺乏,8，自我形象紊亂,,現(xiàn)存護理問題,體溫升高營養(yǎng)失調(diào)潛在引流不暢焦慮皮膚完整性受損-與炎癥創(chuàng)傷引起的機體消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥-腸瘺、膽瘺、胰瘺，感染知識缺乏活動無耐力,腹腔雙套管,腹腔雙套管引流的目的 引流腹腔內(nèi)積血、積液，防止腹腔內(nèi)感染，減少毒素吸收，可觀察腹腔內(nèi)有無活動性出血及膽瘺、胰瘺、腸瘺的發(fā)生，并可進行沖洗引流。腹腔雙套管是將腹腔單腔引流管改編而成,其實是在單腔管的末端打

11、孔接一根負壓吸引管。腹腔雙套管最早源自國外，主要應用于肝膽外科和胰腺外科。黎老的雙套管主要用于腹腔感染的引流，一般用的其實是三根管子，把紅色的導尿管前端和套管用縫線固定（導尿管在套管之外），套管一般是較硬的透明管，前端是封閉的。套管中放置較細的負壓引流管。這樣，導尿管持續(xù)滴注沖洗用水，套管中的負壓管持續(xù)吸引。由于套管的最前端是封閉的，這樣能有效防止網(wǎng)膜及其它組織進入套管，引流充分，適合長期引流。,,腹腔雙套管最大的特點是可以主動吸引腹

12、腔積液，及時排除腹腔內(nèi)炎性滲出及其他毒性物質(zhì) 尤其是清除胰腸吻合口胰液的滲出，防止術(shù)后大出血，有非常好的效果負壓吸引瓶,管道負壓為0.02～0.04MPa，持續(xù)吸引，負壓過小不利于徹底引流，負壓過大易導致組織出血.護理要點：1、保持引流通暢 保持雙套管引流通暢是胰頭 癌術(shù)后護理的重要環(huán)節(jié)。引流管堵塞的原因主要是:手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中切斷腹腔淋巴管致滲血及淋巴滲液多，引流液粘稠;雙套管內(nèi)心較小，雙套管扭曲、打折。一般堵塞時表現(xiàn)為:①引流

13、管內(nèi)氣體、液體波動消失;②中心負壓吸引表顯示壓力持續(xù)增高;③內(nèi)、外套管通氣口有液體滲出;④內(nèi)套管通氣口聽不到嘶嘶的氣流聲;⑤擠壓外套管近端壓力增高;⑥切口滲出物較多。對帶有腹腔雙套管的患者應加強巡視病房，嚴格床頭交接班制度，檢查引流管是否在位、通暢，在排除引流管扭曲、打折、脫管、斷管等情況后，要檢查引流管連接是否緊密，連接部位有無引流物堵塞，引流瓶蓋是否嚴密，定時從管道的近端向遠端擠壓，保持其通暢。為了防止異物進入而引起阻塞，進氣口宜用

14、無菌單層紗布覆蓋。發(fā)生阻塞時可行腹腔雙套管沖洗解除阻塞，方法是用50～100ml空針抽取生理鹽水從外套管注入，從內(nèi)套管吸出。出量減入量在正負200ml之間為正常。,,2、 密切觀察引流液 密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，并準確記錄24h出入量。根據(jù)引流液的顏色、性質(zhì)觀察有無術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，為病情提供動態(tài)信息。如引流液顏色呈血性，并伴有脈速和血壓下降，應考慮大血管受胰液的腐蝕繼發(fā)出血;如引流液含有膽汁、腸液，其顏色呈黃、綠色，腸液伴有糞

15、臭味，應考慮膽瘺、腸瘺的可能;如引流液含有胰液，呈無色清亮的液體狀，24h量1000～2000ml左右，，應及時抽取標本做淀粉酶測定，大于正常值三倍,則為胰瘺。常規(guī)測引流液胰酶一般于術(shù)后第三日和第六日。為診斷提供可靠依據(jù)。一旦發(fā)生上述情況，應立即通知醫(yī)師，并給予對癥處理。,,3、 嚴格無菌操作 保持管道裝置連續(xù)、密閉。管道連接處用無菌紗布包裹，每天更換引流瓶及吸引器連接管，用1∶100的84消毒液浸泡。沖洗液應現(xiàn)配現(xiàn)用，及時傾倒引流液。

16、傷口處每日換藥，管道連接處及切口周圍每周行細菌培養(yǎng)。拔管指征： 一般術(shù)后待沖洗液顏色清亮，無壞死組織吸出，引流物明顯減少時，測引流液淀粉酶證明無胰漏時，可根據(jù)術(shù)者把握情況，先拔除內(nèi)管。改成腹腔單套管，接負壓吸引球，待引流液進一步減少，觀察引流液內(nèi)有無膽汁、胰液及其他分泌物，如引流液不足5ml或更少，B超檢查胰周無積液，可拔除外管引流,胰管的護理,胰管一般放置于胰腸吻合口內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的顏色和量。正常的胰液為清亮色，每日的

17、量沒有明確的規(guī)定。（2）妥善固定，保持引流通暢，避免引流管打折、彎曲、受壓，保持引流管周圍清潔、干燥。胰瘺：術(shù)后一周左右表現(xiàn)為病人突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出清亮液體，引流液測得淀粉酶。應予以持續(xù)負壓引流，保持引流裝置有效。,T管的護理,T管一般放置于膽總管內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的性狀、顏色和量：T管引流的是膽汁，膽汁的正常顏色為黃褐色透明液體。量為24 h 700～1 200 ml，手術(shù)后1～2天分泌膽汁較

18、少，量為200～400 ml，3～4天量為600～800 ml，1周左右，膽總管下端炎癥水腫消退，部分膽汁流入十二指腸，膽汁再次減少。若每日有大量膽汁引自“T”管引出，有可能導致低鈉，應及時輸入高滲鹽水。（2）妥善固定，避免打折、彎曲、受壓，保持引流管周圍清潔、干燥。（3）T管引流量突然中斷時，常見原因有:①引流管受壓、打折；②壞死組織、血凝塊、結(jié)石堵塞;③膽道蛔蟲；④T管部分或全部滑脫。處理：在排除T管滑脫的情況下，可用生理鹽水加慶大

19、霉素沖洗T管。（4）T管造影：是通過造影了解膽總管內(nèi)有無殘余結(jié)石及膽管狹窄。造影前要做碘過敏試驗，方法是取30%泛影葡胺1ml靜脈注射，觀察20  min，如有頭暈、胸悶、氣短、流涕、流淚、口角麻木等，說明是陽性。（5）拔管：一般留置2周，我科常規(guī)放置3周。拔管前要夾管3天，夾管時如有腹痛、發(fā)熱、黃疸，說明膽總管下端仍有阻塞，還暫時不能拔管，放開引流管，繼續(xù)引流，必要時可行膽道鏡檢查。如無上述情況，造影正常就可以拔管。,腹腔引

20、流管的護理,腹腔引流管一般放置于膽腸吻合口內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的性狀、顏色和量：腹腔引流液顏色正常為淡血性液，量為24 h不超過200 ml。如顏色為鮮紅色，量多，而且較黏稠，提示有出血可能，應及時報告醫(yī)生，注意觀察。（2）保持腹腔引流管有效通暢，防止打折、彎曲，患者翻身時，防止引流管脫出。（3）保持引流管口敷料清潔、干燥，如有滲出及時更換敷料。（4）下床活動時，引流袋不可提的過高（不要高于引流口）,避免逆行感染。（5）帶管時間為