江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)約定醫(yī)療機構(gòu)申請表

1、湘潭市湘潭市職工醫(yī)保異地就醫(yī)工醫(yī)保異地就醫(yī)擇點申點申請表單位名稱：異地類別（1：異地安置2：因公異地）姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號碼本地聯(lián)系人聯(lián)系電話異地居住地址醫(yī)療機構(gòu)1名稱：聯(lián)系方式：醫(yī)療機構(gòu)等級：醫(yī)療機構(gòu)收費等級：簽名（蓋章）年月日醫(yī)療機構(gòu)2名稱：聯(lián)系方式：醫(yī)療機構(gòu)等級：醫(yī)療機構(gòu)收費等級：簽名（蓋章）年月日醫(yī)療機構(gòu)3名稱：聯(lián)系方式：醫(yī)療機構(gòu)等級：醫(yī)療機構(gòu)收費等級：簽名（蓋章）年月日居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)意見：以上所選擇的第（1、2

2、、3）家為我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。聯(lián)系電話：簽名（蓋章）年月日本人自愿選擇以上醫(yī)療機構(gòu)作為本人的異地就診定點醫(yī)療機構(gòu)。并遵守湘潭市異地就醫(yī)管理的相關(guān)規(guī)定。簽名（蓋章）年月日單位意見及證明異地原因：異地地點：異地時間：簽章：年月日湘潭市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局意見：同意參保人員所選擇的第（1、2、3）為因異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。簽章：年月日非異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者，每次住院時，請先復(fù)印此表，并將身份證復(fù)印件粘貼在以下欄指定位置，并由就診醫(yī)院科室加蓋騎

3、縫章（特別重要）。身份證復(fù)印件粘貼處已對該就診人員的身份確認(rèn)，為本人住院無誤。住院時間：住院號：醫(yī)生簽名：科室電話：時間：說明:1、退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)認(rèn)定的居住證明（指由公安機關(guān)頒發(fā)的居住證、戶口或身份證）的人員，方可辦理異地安置。2、因公常駐異地工作半年以上的參保人員，提供相關(guān)證明資料，可于每年年初辦理因公常駐異地手續(xù)。3、異地人員應(yīng)在居住所在地選定一至三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)作為

4、約定醫(yī)療機構(gòu)（三級醫(yī)院最多選擇兩家），選定后至居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)蓋章確認(rèn)，參保人所在單位審核后報市醫(yī)保局審批。4、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員持身份證、《湖南省醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申請表》、醫(yī)保本在就診醫(yī)院實時結(jié)算（意外傷害除外）。非異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員報銷醫(yī)療費時必須提供住院原始發(fā)票、住院費用明細(xì)總清單、出院記錄、疾病診斷書、門診原始發(fā)票、門診病歷及處方、銀行存折復(fù)印件及就診醫(yī)院在此表上出具為本人住院的證明等資料在規(guī)定時間內(nèi)到市醫(yī)保局報銷。意

5、外傷害住院尚需提供門診病歷本原件、入院記錄、受傷情況證明等相關(guān)資料。5、除急診住院外，在擇點以外的醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。6、異地就醫(yī)人員經(jīng)異地?fù)顸c最高級別醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見可轉(zhuǎn)到其它醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)診前應(yīng)報告湘潭市醫(yī)保局備案（073158535740）。7、參保人員的住院醫(yī)療費用一般需在當(dāng)年12月25日之前報銷，特殊情況不得超過出院日期后90天。門診特殊病種醫(yī)療費用不得超過當(dāng)年的12月25日。逾期將不予報銷。8、參保人員辦理異