江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表

1、1附表附表1江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化一檔[]江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化二檔[]江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表登記日期：年月日個(gè)人參保號(hào)姓名性別身份證號(hào)工作單位年齡家庭住址聯(lián)系人聯(lián)系電話本人申請(qǐng)本人參加了現(xiàn)選擇作為自己的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)人（簽名）：年月日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：經(jīng)辦人：復(fù)核人：經(jīng)辦日期：年月日復(fù)核日期：年月日填表說(shuō)明一、參保人辦理登記手續(xù)時(shí)須持社會(huì)保障卡或身份

2、證。二、參保人可選擇由江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局統(tǒng)一公布的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，詳見(jiàn)《江門(mén)市門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單》，城鄉(xiāng)一體化一檔的參保人只能選擇公布名單中的當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)一體化一檔門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。三、參保人選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，社保年度（每年的1月1日至12月31日）內(nèi)不得變更。下一社保年度需變更的，須在本年10至12月辦理變更手續(xù)。未選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。四、本表一式兩份，由參保人、社會(huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事

3、務(wù)所）或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。3附表附表3江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診專(zhuān)用證登記表江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診專(zhuān)用證登記表申請(qǐng)日期：年月日個(gè)人參保號(hào)姓名性別身份證號(hào)工作單位年齡家庭住址聯(lián)系人聯(lián)系電話本人申請(qǐng)本人患有病種（填特定病種編號(hào)，具體編號(hào)詳見(jiàn)本表反面），現(xiàn)申請(qǐng)按有關(guān)規(guī)定享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。申請(qǐng)人（簽名）：年月日病人簡(jiǎn)要病史：相關(guān)檢查：醫(yī)院鑒定意見(jiàn)經(jīng)鑒定，該病人患有（填特定病種名稱(chēng)）。鑒定醫(yī)生（簽名）：年月日醫(yī)務(wù)科（醫(yī)?？疲┮?/p>