浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施辦法_第1頁
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1、－1－附件1：武漢市醫(yī)市醫(yī)師多點(diǎn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備執(zhí)業(yè)備案登案登記信息表信息表姓名性別照片身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證號(hào)碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號(hào)碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)技術(shù)資格名稱專業(yè)技術(shù)資格專業(yè)名稱第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱多點(diǎn)執(zhí)業(yè)起止時(shí)間年月日至年月日醫(yī)師本人意見申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)日期：年月日新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日注：本表一式三份，分別由第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及其主管衛(wèi)生計(jì)生行政部門留存。執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)

2、范圍請(qǐng)?zhí)顚戓t(yī)師執(zhí)業(yè)證書上的相應(yīng)信息。專業(yè)技術(shù)資格名稱、專業(yè)技術(shù)資格專業(yè)名稱請(qǐng)?zhí)顚憣I(yè)技術(shù)資格證書上的相應(yīng)信息。－3－附件3：武漢市醫(yī)市醫(yī)師多點(diǎn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)知情知情報(bào)備報(bào)備表姓名性別照片身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證號(hào)碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號(hào)碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)技術(shù)資格名稱專業(yè)技術(shù)資格專業(yè)名稱第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱多點(diǎn)執(zhí)業(yè)起止時(shí)間年月日至年月日醫(yī)師意見本人簽名：日期：年月日第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)知情報(bào)備情況經(jīng)辦部門：經(jīng)辦人簽字（或部門

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