上海大學生門診報銷憑證大病專用

1、上海市大學生門診報銷憑證（大病專用）（2015年9月1日后大病學生專用）院校名稱：所屬區(qū)縣：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：報銷日期：年月日報銷單位（章）【說明】(1)本憑證僅供享受居民醫(yī)保的大學生本人在發(fā)生門診大病時使用，不得涂改。(2)報銷單位在完成院校的門診報銷后開具本憑證。(3)發(fā)生多次符合大病范圍的門診，需按次數(shù)分別填寫此憑證。(4)每次就診有多張發(fā)票的，需分別填寫發(fā)票信息及報銷信息。(5)學生進行大病報銷時需將本憑證、發(fā)票復印件等材料交選

2、定的商保機構。(6)本憑證打印、手工填寫均有效。上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心制姓名身份證號其他證件名稱證件號碼院校（系）學號聯(lián)系地址聯(lián)系電話就診醫(yī)院醫(yī)院級別大病種類□尿毒癥透析□腎移植抗排異□惡性腫瘤□部分精神病□血友病□再生障礙性貧血就診日期發(fā)票張數(shù)發(fā)票號碼1發(fā)票總金額報銷金額發(fā)票號碼2發(fā)票總金額報銷金額發(fā)票號碼3發(fā)票總金額報銷金額發(fā)票號碼4發(fā)票總金額報銷金額發(fā)票號碼5發(fā)票總金額報銷金額發(fā)票號碼6發(fā)票總金額報銷金額附件１上海市大學生門診

3、報銷憑證（大病專用）（2015年9月1日后大病學生專用）院校名稱：所屬區(qū)縣：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：報銷日期：年月日報銷單位（章）【說明】(1)本憑證僅供享受居民醫(yī)保的大學生本人在發(fā)生門診大病時使用，不得涂改。(2)報銷單位在完成院校的門診報銷后開具本憑證。(3)發(fā)生多次符合大病范圍的門診，需按次數(shù)分別填寫此憑證。(4)每次就診有多張發(fā)票的，需分別填寫發(fā)票信息及報銷信息。(5)學生進行大病報銷時需將本憑證、發(fā)票復印件等材料交選定的商保機構。(