放射性同位素陜西省內(nèi)轉(zhuǎn)移使用備案表

1、放射性同位素陜西省內(nèi)轉(zhuǎn)移使用備案表申請(qǐng)文號(hào):受理編號(hào):備案編號(hào):輻射工作單位:（蓋章）輻射安全許可證號(hào)單位詳細(xì)地址郵編法定代表人聯(lián)系電話輻射安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)備名稱核素名稱出廠日期出廠活度現(xiàn)有活度放射源編碼放射源標(biāo)號(hào)放射源轉(zhuǎn)移使用情況異地作業(yè)內(nèi)容計(jì)劃作業(yè)詳細(xì)地址接收單位計(jì)劃作業(yè)起止時(shí)間自年月日至年月日經(jīng)辦人聯(lián)系電話附件：□1、輻射安全許可證□2、事故應(yīng)急預(yù)案□3、管理制度、操作規(guī)程□4、儀器清單□5、其它使用（移入）地市級(jí)環(huán)境保護(hù)局備

2、案：□同意放射性同位素轉(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案?！醪煌夥派湫酝凰剞D(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案（理由另附）。經(jīng)辦人：（公章）年月日移出地市級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案：□同意放射性同位素轉(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案?！醪煌夥派湫酝凰剞D(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案（理由另附）。經(jīng)辦人：（公章）年月日使用（移入）地市級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案注銷：經(jīng)辦人：（公章）年月日移出地市級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案注銷：經(jīng)辦人：（公章）年月日說明：1.輻射工作單位應(yīng)當(dāng)于轉(zhuǎn)移活動(dòng)實(shí)施前

3、10日內(nèi)，分別向使用地和移出地市級(jí)環(huán)保局備案、并接受使用地環(huán)保局的監(jiān)督管理。2.輻射工作單位應(yīng)當(dāng)在活動(dòng)結(jié)束后20日內(nèi)，分別向使用和移出地市級(jí)環(huán)保局注銷備案。3.本備案表一式5份。輻射工作單位完成備案后，將本表各1份送使用地、移出地市級(jí)環(huán)保局，自存3份。輻射工作單位完成備案注銷后，再將本表各1份送使用地、移出地市級(jí)環(huán)保局。放射性同位素陜西省內(nèi)轉(zhuǎn)移使用備案表申請(qǐng)文號(hào):受理編號(hào):備案編號(hào):輻射工作單位:（蓋章）輻射安全許可證號(hào)單位詳細(xì)地址郵編

4、法定代表人聯(lián)系電話輻射安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)備名稱核素名稱出廠日期出廠活度現(xiàn)有活度放射源編碼放射源標(biāo)號(hào)放射源轉(zhuǎn)移使用情況異地作業(yè)內(nèi)容計(jì)劃作業(yè)詳細(xì)地址接收單位計(jì)劃作業(yè)起止時(shí)間自年月日至年月日經(jīng)辦人聯(lián)系電話附件：□1、輻射安全許可證□2、事故應(yīng)急預(yù)案□3、管理制度、操作規(guī)程□4、儀器清單□5、其它使用（移入）地市級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案：□同意放射性同位素轉(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案。□不同意放射性同位素轉(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案（理由另附）。經(jīng)辦人：

5、（公章）年月日移出地市級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案：□同意放射性同位素轉(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案。□不同意放射性同位素轉(zhuǎn)移到地級(jí)以上市使用的備案（理由另附）。經(jīng)辦人：（公章）年月日使用（移入）地市級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案注銷：經(jīng)辦人：（公章）年月日移出地市級(jí)環(huán)境保護(hù)局備案注銷：經(jīng)辦人：（公章）年月日說明：1.輻射工作單位應(yīng)當(dāng)于轉(zhuǎn)移活動(dòng)實(shí)施前10日內(nèi)，分別向使用地和移出地市級(jí)環(huán)保局備案、并接受使用地環(huán)保局的監(jiān)督管理。2.輻射工作單位應(yīng)當(dāng)在活動(dòng)結(jié)束后20日內(nèi)，