法律援助申請表

1、法律援助申請表法律援助申請表姓名張三性別男國籍地區(qū)廣東民族漢身份證號碼其他證件及號碼健康狀況良好文化程度高中聯(lián)系電話工作單位職業(yè)戶籍所在地經(jīng)常居住地地址申請申請人情人情況文書郵寄地址郵編說明：由代理人代為提出申請的，須填寫以下內(nèi)容：代理申請人姓名：性別：與申請人關(guān)系：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：是否屬于以下無須提交經(jīng)濟困難申報材料是否屬于以下無須提交經(jīng)濟困難申報材料但應(yīng)提供相關(guān)證件或證明材料的情形但應(yīng)提供相關(guān)證件或證明材料的情形□是（若是，請在

2、以下相應(yīng)情形打（若是，請在以下相應(yīng)情形打“√”)”)□否(若否，請?zhí)顚懭舴?，請?zhí)顚憽督?jīng)濟困難申報表經(jīng)濟困難申報表》）□享受特困供養(yǎng)待遇□領(lǐng)取最低生活保障金□其家庭被認定為“低收入困難家庭”□因意外事件、自然災(zāi)害或者其他特殊原因，導致其生活出現(xiàn)暫時困難，正在接受政府臨時救濟□由政府出資供養(yǎng)或者由慈善機構(gòu)出資供養(yǎng)□困難殘疾人家庭、重度殘疾且無固定生活來源或者一戶多殘□因民事訴訟向人民法院申請司法救助且獲得批準□因經(jīng)濟困難申請并獲得法律援助之

3、日起，一年內(nèi)再次申請法律援助□刑滿釋放、解除強制隔離戒毒后未就業(yè)、生活無著□追索勞動報酬、工傷待遇□追索贍養(yǎng)費、撫養(yǎng)費、扶養(yǎng)費□其他根據(jù)國家和地方人民政府的有關(guān)規(guī)定應(yīng)當視為經(jīng)濟困難□主張因見義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益糾紛而申請法律援助□申請人為：義務(wù)兵、供給制學員及軍屬；執(zhí)行作戰(zhàn)、重大非戰(zhàn)爭軍事行動任務(wù)的軍人及軍屬；烈士、因公犧牲軍人、病故軍人的遺屬。軍隊中的文職人員、非現(xiàn)役公勤人員、在編職工，本人承諾以上填寫的內(nèi)容真實無誤，如有不實，愿