膝關(guān)節(jié)疼痛再認(rèn)識(shí)

1、,,膝關(guān)節(jié)疼痛臨床再認(rèn)識(shí),,,,,,,,,深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)疼痛中心 戶紅卿,現(xiàn)狀,膝關(guān)節(jié)疼痛患者臨床眾多，特別是基層患者，疼痛門診中差不多一半的就診患者均患有膝關(guān)節(jié)疼痛，而目前我們治療膝關(guān)節(jié)疼痛存在： 1.診斷不清。 2.定位不明。 3.治療方法不一. 4.同一種治療方法操作規(guī)范也不盡相同。 5.臨床診療對(duì)手術(shù)與非手術(shù)存在一定爭議。,針對(duì)KOA后期慢性、難治性疼痛缺乏行之有效的治

2、療方法,患者只能長期忍受慢性疼痛帶來的身體上和精神上的折磨。除此之外,相關(guān)的研究還表明膝關(guān)節(jié)痛還會(huì)使得患者的死亡率增高。,現(xiàn)狀一,診斷不清： 目前膝關(guān)節(jié)疼痛疾患診斷方面，存在著“大體” 診斷與“精細(xì)”診斷的差異，常規(guī)診斷與精準(zhǔn)診斷的矛盾，臨床上大多還是給予“骨性關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)退行性改變”“髕骨軟化癥”“髕下脂肪墊炎”“膝關(guān)節(jié)滑膜炎”等，對(duì)治療的目標(biāo)和方向沒有什么幫助。 基本上診斷都比較籠統(tǒng)。,現(xiàn)狀

3、二,定位不明： 膝關(guān)節(jié)疼痛診斷與治療定位不明確，臨床往往根據(jù)癥狀推測治療部位及方法，并且相互不統(tǒng)一，沒有規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)。 引起膝關(guān)節(jié)疼痛的定位診斷也往往不明確。,現(xiàn)狀三,治療方法不一： 在該類疾患中，不同專業(yè)背景的醫(yī)生推薦的治療方案都不盡相同，臨床結(jié)果也千差萬別。 其中不外呼外治、藥物、微創(chuàng)、手術(shù)、康復(fù)鍛煉等。 尤其外治方法種類繁多。,現(xiàn)狀四,同一種治療方法操作規(guī)范也不盡相同

4、： 手術(shù)：置換 or腓骨截骨術(shù) 術(shù)式也不盡相同 針刀：松解部位各位專家有各位專家的見解和經(jīng)驗(yàn)，沒有統(tǒng)一的規(guī)范。 針灸：辯證取穴or辨病取穴還是循經(jīng)取穴，均不一致。 各種針式微創(chuàng)：鈹針、鉤鐮針、鐮針刀、圓利針等 手法：局部？整體？整脊？按摩？,現(xiàn)狀五,臨床診療對(duì)手術(shù)與非手術(shù)存在一定爭議： 手術(shù)分幾個(gè)方面：關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的問題，如交叉韌帶；

5、 半月板問題 關(guān)節(jié)本身的退變問題 主要的爭議：手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)方式 該不該手術(shù),膝關(guān)節(jié)疼痛的研究進(jìn)展,目前主流認(rèn)識(shí)：

6、 膝骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的發(fā)生是機(jī)械因素和生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果,主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面： 一是關(guān)節(jié)軟骨破壞導(dǎo)致軟骨細(xì)胞生物學(xué)特性改變。 二是滑膜炎癥反應(yīng)致使滑膜細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)。,,但是有意思的是，臨床中骨科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，往往最終會(huì)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)置換。 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛保守治療的醫(yī)師會(huì)發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)疼痛的患者往往伴隨有腰曲加深及慢性腰痛的病史。 讓

7、我們來看一看，與膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)相關(guān)研究報(bào)道：,,1.膝骨關(guān)節(jié)炎與腰椎間盤突出癥關(guān)系的臨床研究 結(jié)論： 腰椎間盤突出癥與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生有高度相關(guān)性,尤其是L3、4椎間盤突出癥更明顯,L3、4椎間盤突出癥是骨關(guān)節(jié)炎的重要致病因素。,,2.膝關(guān)節(jié)屈曲畸形與腰椎和骨盆矢狀位對(duì)線的相關(guān)性研究 結(jié)論： 膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的程度與腰椎和骨盆矢狀位對(duì)線有相關(guān)性,與腰椎退行性疾病的臨床癥狀呈正相關(guān)。,,3.膝關(guān)節(jié)OA

8、患者肌肉功能狀態(tài)研究顯示 結(jié)論： 膝關(guān)節(jié)疼痛患者，膝關(guān)節(jié)除了伸肌等長收縮和等速向心收縮肌力下降，伸肌和屈肌的離心收縮肌力也顯著下降。 膝關(guān)節(jié)本體感覺與疼痛和功能障礙之間的關(guān)系顯示，膝關(guān)節(jié)OA患者產(chǎn)生的本體感覺誤差較正常人增加79%。,,4.臨床中還發(fā)現(xiàn)： 一部分膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的患者，在常規(guī)治療效果差的情況下，針對(duì)岡下肌的松解和治療，往往取得明顯的效果。

9、這個(gè)用中醫(yī)理論不難解釋，蓋“肺為華蓋，為水之上源，肺有通調(diào)水道之功”。治療岡下肌可解除膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛。 但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)怎樣闡釋，還有待進(jìn)一步研究揭示。,,5.腰椎小關(guān)節(jié)傾斜角度的生物力學(xué)意義研究顯示 結(jié)論： 腰椎小關(guān)節(jié)的退變常常有腰椎前凸角的減少，而腰彎前凸角的減少可降低骶骨傾斜角的角度，使膝關(guān)節(jié)彎曲角度增大，最后成為終末期骨關(guān)節(jié)炎。 明確提出“腰-膝綜合征”這一概念。,,腫瘤壞死因子α 誘導(dǎo)骨細(xì)胞產(chǎn)

10、生過氧化反應(yīng)，與白細(xì)胞介素1β 協(xié)同促進(jìn)軟骨吸收；白細(xì)胞介素1β 可刺激軟骨細(xì)胞和滑膜產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶、一氧化氮、前列腺素E2 等參與炎癥反應(yīng)； 對(duì)于小關(guān)節(jié)源性下腰痛，目前認(rèn)為繼發(fā)性促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展可能性大。在病理生理中，腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1β 和基質(zhì)金屬蛋白酶等或許起著十分重要的作用。,,6.膝關(guān)節(jié)疼痛患者步態(tài)與足底壓力分析研究提示： 結(jié)論： 膝關(guān)節(jié)疼痛患者足底各區(qū)域受力時(shí)間百分比、單足支撐期時(shí)

11、間、支撐期接觸面積和沖量的百分比與健康人相比存在不同程度的差異。,,7.扁平足與膝關(guān)節(jié)疼痛息息相關(guān)： 結(jié)論： 美國波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床研究員兼麻省總醫(yī)院物理治療教授K.Douglas Gross課題組研究提示： 扁平足會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，也就是因關(guān)節(jié)軟骨磨損而引起的關(guān)節(jié)炎。足底扁平的成人是其他人患膝痛的1.31倍，并且膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的軟骨磨損發(fā)生概率也是正常人的1.43倍。 我們有理由相信扁平

12、足也是引起膝痛的罪魁禍?zhǔn)住?8.髖關(guān)節(jié)與膝痛的關(guān)系 結(jié)論： 髂腰肌的主要功能就是髖關(guān)節(jié)屈曲，當(dāng)髂腰肌無力，髖屈曲不足就會(huì)啟動(dòng)股四頭肌進(jìn)行代償，引起股四頭肌損傷，從而引起膝關(guān)節(jié)的疼痛。 臀中肌損傷同樣道理也是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的原因。 因此治療膝關(guān)節(jié)疼痛也要從髖部入手，增加臀部和髖部外展肌的力量，以增加身體的穩(wěn)定性。,,9.小腿部的肌肉損傷勞損與膝關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系 臨床證實(shí)：

13、 臨床中一些醫(yī)生已經(jīng)注意到腓腸肌與膝關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系，這在針刀醫(yī)生使術(shù)時(shí)選擇的治療點(diǎn)與取得的臨床效果已經(jīng)證實(shí)其相關(guān)性。 我們也在臨床中觀察到，特別是一些下蹲困難的患者，治療腓腸肌效果更明顯。,10.對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛神經(jīng)機(jī)制研究 結(jié)論：膝關(guān)節(jié)疼痛傳遞的過程 第一階段：傷害性刺激，可刺激疼痛感受器，這種初級(jí)傳入纖維放電，局部組織損傷導(dǎo)致軸突釋放P 物質(zhì)。 第二階段：傷害性感受器傳入末梢與脊髓背角

14、淺層細(xì)胞發(fā)生突觸聯(lián)系，P 物質(zhì)和興奮性氨基酸介導(dǎo)傷害性刺激向脊髓背角傳遞。,,第三階段：這種刺激導(dǎo)致活化細(xì)胞在脊髓背角脊髓和神經(jīng)沖動(dòng)繼續(xù)向上傳遞，到達(dá)中腦和皮層。傳遞過程中，在脊髓背角神經(jīng)元，軸突穿過的對(duì)側(cè)方為第三階神經(jīng)元。 第四階段：第三階神經(jīng)元發(fā)出纖維到達(dá)有意識(shí)的大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生疼痛感覺。 最后是大腦對(duì)疼痛感覺的調(diào)制,,11.膝關(guān)節(jié)疼痛的腦研究。 提示： 膝關(guān)節(jié)OA 疼痛一般為慢性疼痛，

15、是一種復(fù)雜的感官、情感和認(rèn)知的一體化過程；其涉及周圍（關(guān)節(jié)）和中樞（脊柱和脊髓及腦）兩級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)。就慢性疼痛而言，不同疾病產(chǎn)生的慢性疼痛因產(chǎn)生機(jī)制不同，在腦部的反應(yīng)也有差別。因此，以膝關(guān)節(jié)OA 疼痛為代表的慢性疼痛，有其特有的疼痛相關(guān)腦環(huán)路。,,。 由于人腦對(duì)痛覺的處理涉及多種功能，參與處理痛覺的腦區(qū)也很多，包括：第一軀體感覺區(qū)、第二軀體感覺區(qū)、丘腦、前扣帶回（ACC）、前額皮層（PFC）、島葉（IC）、小腦、蒼白球、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)

16、動(dòng)前回腹側(cè)和海馬結(jié)構(gòu)，這些腦區(qū)相互作用構(gòu)成痛覺的腦內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。,,慢性疼痛狀態(tài)也可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境和內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的改變，包括神經(jīng)回路、神經(jīng)的完整性以及受體功能。介導(dǎo)疼痛處理的3 個(gè)主要方面：恐懼在扣帶前回，不愉快情緒在扣帶中部，有害刺激定位在扣帶后回。 對(duì)膝關(guān)節(jié)OA 的局部和中樞疼痛機(jī)制的研究，能夠更清楚理解其致病導(dǎo)致疼痛過程，為治療提供了新的思路。,,臨床研究發(fā)現(xiàn),患者疼痛的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)內(nèi)部的病理改變不成正比。進(jìn)一步的研

17、究證實(shí),疼痛相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變相比于外周因素在KOA慢性疼痛發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著更為重要的作用。目前,臨床上已經(jīng)嘗試通過對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的干預(yù)來治療KOA患者后期產(chǎn)生的慢性難治性疼痛。因此,探索KOA導(dǎo)致的慢性疼痛的中樞發(fā)病機(jī)制也許能夠?yàn)槲覀冋业終OA慢性疼痛治療的理想靶點(diǎn)。,,.12.筋膜學(xué)研究發(fā)現(xiàn) 筋膜學(xué)兩系統(tǒng)理論提出：人體是由已分化的功能細(xì)胞所構(gòu)成功能系統(tǒng)與尚未分化的全身非特異性結(jié)締組織所構(gòu)成的支持與儲(chǔ)備系統(tǒng)構(gòu)成。

18、 功能細(xì)胞的不斷更新修復(fù)學(xué)說 人體物質(zhì)循環(huán)再利用學(xué)說,,根據(jù)筋膜學(xué)研究成果，我們可以根據(jù)病情，采取一定措施，促進(jìn)集聚分子細(xì)胞的凋亡、崩解和循環(huán)再利用，通過多層次筋膜的刺激方法，促進(jìn)支持系統(tǒng)細(xì)胞的再生與修復(fù)。 調(diào)動(dòng)人體的鎮(zhèn)痛機(jī)制、損傷修復(fù)機(jī)制、免疫功能增強(qiáng)機(jī)制。,,13.其他可能與膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)的研究 內(nèi)分泌紊亂 酶的作用（有研究發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)軟骨破壞最嚴(yán)重的部位中性蛋白酶和膠原酶的

19、活性最高,此種酶可降解軟骨基質(zhì)中的蛋白聚糖與膠原纖維網(wǎng)絡(luò),使軟骨結(jié)構(gòu)破壞,水腫,粘彈性降低,進(jìn)而侵蝕軟骨下骨,刺激邊緣骨質(zhì)增生與滑膜炎性腫脹。） 免疫學(xué)異常 細(xì)胞因子在O A的作用機(jī)制（白介素-　腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、胰島素樣生長因子、一氧化氮( Nitric o xy ge n, NO)與一氧化氮合酶、　細(xì)胞凋亡）,,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎除了增齡、磨損、肥胖外還有生化、遺傳等因素均可抑制軟骨基質(zhì)蛋白多糖合

20、成,促進(jìn)蛋白多糖、透明質(zhì)酸和膠原的降解,另外細(xì)胞因子、生長因子、免疫因素等都可能與O A的發(fā)病有關(guān)。,,總之，盡管國內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)OA進(jìn)行了許多實(shí)驗(yàn)和臨床方面的研究,但其確切的病因和發(fā)病機(jī)制仍不太清楚。因此對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛的治療仍難以達(dá)到理想的效果。 但我們可以根據(jù)已知的散在的研究成果與臨床實(shí)踐，從中找出其內(nèi)在的相關(guān)聯(lián)系，通過分析，盡可能的使我們的認(rèn)識(shí)能夠接近該病的本質(zhì)與規(guī)律，為我們目前的臨床治療提供依據(jù)。,,在診療方案的設(shè)計(jì)上

21、，中西醫(yī)研究各有側(cè)重，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是遵循著循證醫(yī)學(xué)的原則，任何一種疾病都要找到其病因，然后在解剖、組織、生理、病理 、微生物研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)治療方案，有病變該切除就切除，有病原體的就使用針對(duì)性的抗生素。 但是，在整個(gè)機(jī)體的易感性考慮較少，中醫(yī)治療多從整體的角度辯證治療，但針對(duì)性不夠明確。,,基于我們已知的和未知的信息，在該病的診治方面，應(yīng)該采取的原則： 系統(tǒng)視野 階梯治療 精準(zhǔn)干預(yù)

22、 全程管控 提前預(yù)防,,具體： 1、加強(qiáng)健康人群的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)教育。 2、早期患者對(duì)因治療，重視康復(fù)訓(xùn)練技巧與相關(guān)知識(shí)。 3、中期患者重視患者關(guān)節(jié)內(nèi)外因素及相關(guān)影響因素的治療。 4、晚期患者系統(tǒng)治療。 5、全程健康教育,,需要說明的是： 規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，特別是股四頭肌的訓(xùn)練，3個(gè)月，患者癥狀減輕70%。 其他一些物理治療

23、，療效不確切，不予推薦。 不贊成也不反對(duì)關(guān)節(jié)糖皮質(zhì)激素注射。 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、沖洗術(shù)術(shù)后2周、1年、2年步行和爬樓梯等指標(biāo)對(duì)比非手術(shù)組更差，且有惡化趨勢。 對(duì)于有癥狀的OA不建議氨基葡萄糖和軟骨素,,單髁置換？全膝置換？關(guān)節(jié)置換并不能阻止病情進(jìn)展或具有極高的治療效果。 全膝置換不是對(duì)OA的治療，而是對(duì)OA治療的切除 重建手術(shù)。 多少個(gè)骨科醫(yī)生接受了TKA手術(shù)？ 把握

24、好UKA與TKA的適應(yīng)癥 透明質(zhì)酸鈉，AAOS不建議使用，認(rèn)為該藥缺乏療效。但在沒有令人信服的替代方案時(shí)，仍然強(qiáng)烈推薦。,,當(dāng)然，截骨術(shù)（脛骨截骨術(shù)，腓骨截骨術(shù)）都是有效治療措施 我們還應(yīng)關(guān)注軟骨再生技術(shù)（非細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)，組織功能細(xì)胞培養(yǎng)修復(fù)技術(shù)） 以及生物治療相關(guān)技術(shù)，如PRP（富血小板血漿，是從病人自體血中分離出來的治療產(chǎn)品）：血小板生長因子1-3倍適用于大部分的應(yīng)用。,治療的目標(biāo),緩解疼痛改善功

25、能矯正畸形減輕殘疾 延緩軟骨退變 逆轉(zhuǎn)病變進(jìn)程 軟骨再生,附：對(duì)于膝關(guān)節(jié)精準(zhǔn)注射的分享,盡管我們都熟知膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)問題與臨床治療，但總是對(duì)于診斷還是比較模糊，部分臨床醫(yī)生還存在一知半解，了解大概，診斷不明，治療憑感覺的情況。 針對(duì)

26、膝關(guān)節(jié)的精準(zhǔn)治療，影像引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，是本來較為困難的技術(shù)變得可視化精準(zhǔn)化，特別是注射技術(shù)，一部分基層醫(yī)院沒有足夠的條件配備相應(yīng)的設(shè)備與技術(shù)人員，因此，如何精準(zhǔn)注射變得尤其重要。,膝關(guān)節(jié)急性或慢性關(guān)節(jié)囊炎,患者坐位，膝伸直，找到并標(biāo)記髕骨內(nèi)緣，在髕骨下進(jìn)針，針尖向外并略向上傾斜。,,一項(xiàng)研究表明，髕骨外側(cè)入路比膝眼入路更能成功進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。但沒有比較外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)入路。內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)是通常有足夠的間隙可以將針刺入內(nèi)側(cè)髁與髕骨之間，在這里即

27、使是少量的積液也能被吸出。因此注射藥物或抽吸關(guān)節(jié)液或血液均可用此入路，也可在關(guān)節(jié)沖洗時(shí)沖洗更多的關(guān)節(jié)腔表面。,上脛腓關(guān)節(jié)急性或慢性關(guān)節(jié)囊炎,膝外側(cè)疼痛，通常有外傷史，抗阻屈膝和被動(dòng)膝完全內(nèi)旋引起疼痛。 患者坐位，膝屈曲100度左右，找到腓骨頭并標(biāo)記關(guān)節(jié)線，于關(guān)節(jié)線中點(diǎn)進(jìn)針，針尖向外傾斜穿透關(guān)節(jié)囊。,腘窩囊腫的抽吸,操作技術(shù)：患者俯臥位，在腘窩中線內(nèi)側(cè)兩指，腘窩皺褶下兩指處標(biāo)記，在標(biāo)記處向外側(cè)傾斜45°進(jìn)針吸出

28、液體。,髂脛束滑囊慢性炎癥,臨床表現(xiàn)：勞損，尤其長跑容易出現(xiàn)疼痛，膝外側(cè)股骨上髁上方疼痛，下肢抗阻外展和被動(dòng)內(nèi)收時(shí)疼痛。操作技術(shù)：患者平臥位，找到大腿外側(cè)的痛點(diǎn)，刺入滑囊穿過肌腱，觸及骨質(zhì)注射。,膝前髕下滑囊急性或慢性炎癥,臨床表現(xiàn)： 長跑或長時(shí)間跪立，直接 擊打；膝前髕下疼痛，抗阻伸膝或被動(dòng)完全屈膝疼痛加重。操作技術(shù)： 患者平臥腿伸直，膝部固定，標(biāo)記肌腱中間的痛點(diǎn)，將針在髕韌帶外緣、脛骨結(jié)節(jié)近側(cè)水平刺入

29、，確保不要刺入韌帶內(nèi)。注射時(shí)沒有阻力證實(shí)針尖位置準(zhǔn)確。,鵝足部滑囊炎,臨床表現(xiàn)： 勞損尤其是跳舞與跑步。膝內(nèi)側(cè)屈肌肌群止點(diǎn)近側(cè)疼痛，屈膝困難或抗阻屈膝時(shí)疼痛加重。操作技術(shù)： 患者坐位，膝部屈曲100°-130°，令患者用力抗阻屈膝以找到鵝足肌腱，沿聯(lián)合肌腱向遠(yuǎn)端追尋至其附著于脛骨處，附著點(diǎn)略向近端的明顯壓痛區(qū)就是滑囊，于壓痛區(qū)中心進(jìn)針，穿過肌腱，觸及骨質(zhì)。,冠狀韌帶拉傷,臨床表現(xiàn)：

30、 膝關(guān)節(jié)受到強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)，通常內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)縫疼痛，被動(dòng)外旋或半月板試驗(yàn)可能引起疼痛加重。操作技術(shù)： 患者坐位，膝屈曲100°-120°左右，找到并標(biāo)記脛骨平臺(tái)上的壓痛區(qū)域，將針垂直向下刺向脛骨平臺(tái)。 注：此病通常被誤診為半月板損傷、前交叉韌帶損傷以及髕股關(guān)節(jié)病變，其實(shí)可能只不過是簡單的冠狀韌帶拉傷。,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,臨床表現(xiàn)： 典型的膝屈曲、外翻并外旋時(shí)受傷，如滑冰時(shí)墜落等，膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)縫疼痛，被動(dòng)

31、外翻或外旋時(shí)疼痛。操作技術(shù)： 患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，找到并標(biāo)記內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)縫與韌帶壓痛區(qū)，于壓痛區(qū)中間進(jìn)針，不要刺穿關(guān)節(jié)囊。注：此處很少行注射治療，急性期冰敷、按摩及運(yùn)動(dòng)療法常常效果非常好，除非是不具備條件，疼痛劇烈可行注射治療。,髕韌帶慢性肌腱炎,臨床表現(xiàn)： 跳躍或跑步造成的勞損，髕下極疼痛，抗阻伸膝時(shí)疼痛加重。操作技術(shù)： 伸直下肢，操作者一手壓住髕骨上極使下極上翹，找到并標(biāo)記髕骨遠(yuǎn)端髕韌帶

32、起始處的痛點(diǎn)，在髕韌帶起始處中點(diǎn)呈45°角進(jìn)針，沿髕韌帶注藥。注：注射后保證充分休息。,股四頭肌肌腱附著點(diǎn)損傷,臨床表現(xiàn)： 勞損引起，下山或下樓時(shí)發(fā)生的髕骨內(nèi)上方疼痛，伸膝抗阻時(shí)疼痛。 股四頭肌肌腱止于髕骨上緣，通常損傷位于髕骨內(nèi)上極，用拇指將髕骨推向內(nèi)側(cè)，用另一手手指沿髕骨內(nèi)緣和下面觸診尋找壓痛點(diǎn)。操作技術(shù)： 伸直膝關(guān)節(jié)，膝部放松，找到并標(biāo)記通常位于髕骨內(nèi)上緣的痛點(diǎn)，進(jìn)針后水平前進(jìn)觸