膝關(guān)節(jié)疼痛的病因鑒別

1、膝關(guān)節(jié)疼痛原因的鑒別,,1、老年人膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期慢性疼痛，一定就是骨性關(guān)節(jié)炎嗎？2、外傷患者膝關(guān)節(jié)疼痛一定是骨折、半月板或者韌帶損傷嗎？3、幼兒膝關(guān)節(jié)疼痛一定是生長(zhǎng)痛嗎？4、為省事，避免漏診，所有的病人一律做MRI可以嗎？一定能診斷正確嗎?,,,對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛，臨床醫(yī)生如何去診斷?如何從病史中去定性、定位疼痛，然后再去明確診斷？,病 史,疼痛的特點(diǎn) – 發(fā)作：快、慢、隱匿性 – 部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位 – 持續(xù)時(shí)間：持

2、續(xù)痛、間歇痛 – 嚴(yán)重性 （程度） – 性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、夜間痛加重或緩解的因素 – 急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動(dòng)或負(fù)重，還是因疼痛不得不停止活動(dòng),,機(jī)械性癥狀 – 交鎖：半月板破裂、游離體 – 爆裂聲：韌帶損傷 – 彈響聲：半月板破裂 – 打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）腫脹、積液 – 急性 （2小時(shí)內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 （血腫） – 慢性 （24～36小時(shí)）

3、、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷– 活動(dòng)后反復(fù)發(fā)生：半月板損傷,,損傷機(jī)制 – 是否直接暴力？ – 足是否著地？ – 是否減速或急停或急轉(zhuǎn)或快速側(cè)移？ – 是否跳起再著地？ – 是否有扭轉(zhuǎn)力？ – 是否有過(guò)伸力量？既往史 – 既往損傷史或手術(shù)史 – 過(guò)去膝痛的治療史：藥物、支具或理療 – 其他病史：痛風(fēng)、假痛風(fēng)、類風(fēng)關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病,體 檢（視、觸、動(dòng)、量）,* 檢查必須與對(duì)側(cè)無(wú)癥狀的膝關(guān)節(jié)相對(duì)照 * 紅斑

4、、水腫、瘀青、顏色改變 * 肌肉萎縮 （特別是股內(nèi)側(cè)?。?* 壓痛 – 部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足– 程度 – 是否隨關(guān)節(jié)活動(dòng)改變 * 活動(dòng)度：過(guò)伸－0°－屈曲,髕股關(guān)節(jié)檢查,– 髕上囊：積液 – 髕股關(guān)節(jié)軌跡 – 摩擦音 （感）、彈響 – 股四頭肌抗阻力試驗(yàn) – 髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn) – Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素– 髕骨恐懼試驗(yàn)

5、：疼痛和脫位感 –  髕骨關(guān)節(jié)面壓痛,,,交叉韌帶,前交叉韌帶 ：前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、Jerk試驗(yàn)、Pivot-shift試驗(yàn)– 后交叉韌帶 ：后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、脛骨后沉征 （posterior sag sign）??  側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶 外翻應(yīng)力試驗(yàn) 0°位 屈曲30°位 外側(cè)副韌帶 內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn) 0°位 屈曲30°

6、位,,,半月板,– 關(guān)節(jié)線壓痛 –  McMurray test：彈響,,,影像學(xué)檢查,,,,,X線攝片 a、常規(guī)三個(gè)位置 1、正位（前后位） 2、側(cè)位 3、髕股關(guān)節(jié)軸心位 b、髁間窩位或隧道位 屈膝40°～50°后前位 股骨髁骨軟骨炎 c、站立 （負(fù)重）位 – 骨關(guān)節(jié)炎 * CT * MRI,,,MRI,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,* 如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動(dòng)受限，提示感染

7、或急性炎癥性關(guān)節(jié)病 1、ESR 2、CRP 3、關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查 包括：（細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、葡萄糖定量 、蛋白定量、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏、結(jié)晶體）* 風(fēng)濕?。ㄏ嚓P(guān)檢查）,鑒別診斷,病人的年齡和疼痛部位是準(zhǔn)確診斷的二個(gè)重要前提，甚至很多膝關(guān)節(jié)疼痛，就可以立即診斷。,,,,,1、髕骨半脫位 Patellar Subluxation,* 最多見(jiàn)于十幾歲的女孩和年輕婦女 * 發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟 * Q角增大 （>15°）

8、* 髕骨恐懼試驗(yàn) （Patellar apprehension sign)陽(yáng)性 * 輕度積液 * 中、重度積液說(shuō)明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫 位伴骨軟骨骨折和出血,,,髕骨恐懼試驗(yàn),,髕骨半脫位 Patellar Subluxation,,,,2、脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion,* 多見(jiàn)于十幾歲的男孩 （特別是正處于快速生長(zhǎng)期的13、14歲男孩或10、11歲

9、女孩）* 疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié) * 蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重，跳躍、跨欄等運(yùn)動(dòng)加重病情* 脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛 * 抗主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)過(guò)屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛 * 沒(méi)有關(guān)節(jié)積液 * X線攝片可陰性，或可見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶 增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變 （須與撕脫骨折鑒別）,3、髕骨缺血性壞死,* 好發(fā)人群 ：十幾歲的男孩* 但病變和壓痛部位在髕骨下極 * X線

10、側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點(diǎn)狀的鈣化陰影，鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長(zhǎng)了。此現(xiàn)象多見(jiàn)于足球運(yùn)動(dòng)員。 * 偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極,4、髕腱炎 Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee,* 多見(jiàn)于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部 * 比較模糊的膝前痛 * 下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重 * 髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛常常消失，說(shuō)明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時(shí)髕 韌

11、帶的淺層纖維緊張，保護(hù)了深層纖維 * 抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛 * 沒(méi)有關(guān)節(jié)積液 * X線攝片陰性,,,5、分裂 （二分）髕骨 Bipartite Patella,* 常見(jiàn)于兒童，多雙側(cè)性 * 一般認(rèn)為是正常骨化的變異，可在十幾歲時(shí)融合 * 癥狀：運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或運(yùn)動(dòng)后、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)、上下樓梯、受冷時(shí)疼痛* 體征： – 分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無(wú)癥狀者陰性 – 分裂骨片局部骨性隆起 – 股四頭肌萎縮 –

12、髕骨摩擦音 – 大多無(wú)關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限 ?  X片有時(shí)需與骨折鑒別,,,,,分裂 （二分）髕骨,,,,6、股骨頭骨骺滑脫 Slipped Capital Femoral Epiphysis,*原因不明，但可能與生長(zhǎng)激素和雌激素刺激骨骺板增厚有關(guān) *體重超重的兒童和十幾歲的少年 *膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清，放射痛*膝關(guān)節(jié)檢查正常 * 典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，CT有助于明確隱匿診斷,,,,,

13、,,7、剝脫性骨軟骨炎 Osteochondritis Dissecans,* 關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明 * 關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化 * 最常見(jiàn)于股骨內(nèi)髁 * 模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛 * 有晨僵，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液 （輕度） * 如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀 * 股四頭肌萎縮 * 受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛 * X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 * 如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位

14、和髕股關(guān)節(jié)切線位,,,,,8、髕股關(guān)節(jié)痛綜合征 Patellofemoral Pain Syndrome,* 屬于過(guò)度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化 * 輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn) （“劇院征-theater sign”） * 女性多見(jiàn) * 可有輕度積液 * 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音 * 擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛 * 股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性 * 髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛 * X線攝片一般沒(méi)有異常所見(jiàn)

15、 * 早期退變的表現(xiàn),9、內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征 Medial Plica Syndrome,* 容易漏診 * 屬于過(guò)度使用綜合征 * 髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫 * 過(guò)度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作 * 在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索狀組織 * 一般無(wú)關(guān)節(jié)積液 * X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞,10、鵝足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis,

16、* 縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)－－鵝足 *鵝足滑囊過(guò)度使用或直接挫傷引起*鵝足處壓痛，腫脹，屈膝伸膝可加重 * 沒(méi)有關(guān)節(jié)內(nèi)積液 * 外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛 * X線攝片一般無(wú)異常所見(jiàn),11、髂脛束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis,* 髂脛束過(guò)度使用，常見(jiàn)于跑步和自行車運(yùn)動(dòng)員 * 膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重 * 股骨外上髁 （關(guān)節(jié)線

17、上約3cm ）壓痛 * Noble’s test (+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)最明顯 * 可有軟組織腫脹和摩擦音 * 無(wú)關(guān)節(jié)積液 * X線攝片陰性,12、Hoffa 病 Hoffa’s Disease,*  長(zhǎng)期跑步、負(fù)重運(yùn)動(dòng)史或膝過(guò)伸史 *  膝前方或髕腱兩旁壓痛 *髕骨下緣周圍壓痛和髕骨下方脂肪墊腫脹 *

18、Hoffa's征陽(yáng)性（患者屈膝，用兩手拇指按壓髕骨下方髕腱內(nèi)外側(cè)，然后讓患者伸膝，在此過(guò)程中如果出現(xiàn)疼痛或者恐懼感，即為陽(yáng)性）* X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影,,,13、韌帶損傷 Ligament Injuries,* 側(cè)副韌帶損傷 – 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 – 外側(cè)副韌帶 （外側(cè)韌帶復(fù)合體）損傷 * 交叉韌帶損傷 – 前交叉韌帶損傷 – 后交叉韌帶損傷 * 韌帶的復(fù)合損傷,,,,,14、半月板損傷 Meni

19、scal Tear,* 發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向 * 也可發(fā)生于慢性退變過(guò)程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí) * 反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖 * 輕度積液 * 關(guān)節(jié)線壓痛 * 股內(nèi)側(cè)肌萎縮 * McMurray試驗(yàn)陽(yáng)性 （陰性不能排除診斷） * X線平片陰性 * MRIMRI診斷半月板損傷的注意事項(xiàng) * 半月板表面無(wú)清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。 * 僅在一個(gè)

20、層面有異常信號(hào)延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時(shí)半月板撕裂的可能性僅為50％。 * 兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現(xiàn)異常信號(hào)延伸到半月板表面時(shí)，診斷半月板撕裂的特異性為90％。 * 不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。 * 半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復(fù)機(jī)制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號(hào)，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂,,,,,15、感 染 Infection,* 可發(fā)生于任何年齡 * 多見(jiàn)于免疫系統(tǒng)功能

21、減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等 * 無(wú)損傷史 * 急性炎癥反應(yīng)：紅腫熱痛，即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛 * 關(guān)節(jié)穿刺 – 渾濁的關(guān)節(jié)液 – WBC>50000/mm （50 109L），多形核細(xì)胞>75％ – 蛋白質(zhì)>3g/dL （30g/L） – 葡萄糖50mm/hr ） –   CRP升高,16、骨關(guān)節(jié)炎 Osteoarthritis,* 常見(jiàn) （&

22、gt;50歲） * 膝關(guān)節(jié)痛 – 早期：活動(dòng)開(kāi)始時(shí)痛、劇院征、上下樓梯時(shí)痛、下蹲起立時(shí)痛，休息能緩解 – 中后期：負(fù)重痛、行走痛、夜間痛 * 短時(shí)晨僵 （<20分鐘），活動(dòng)后消失 * 可有滑膜炎急性發(fā)作 * 關(guān)節(jié)間隙壓痛 * 活動(dòng)度減少 * 關(guān)節(jié)摩擦音 * 輕～中度關(guān)節(jié)積液 * X線攝片：負(fù)重位前后位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位,,,,,17、結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病 Crystal-Induced Inflammat

23、ory Arthropathy,* 痛風(fēng)史*急性炎癥表現(xiàn)，無(wú)外傷史 * 紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限 * 痛風(fēng)：尿酸鈉結(jié)晶；假痛風(fēng)：焦磷酸鈣結(jié)晶 * 關(guān)節(jié)穿刺 – 澄清或輕度渾濁的關(guān)節(jié)液 – WBC 2000～75000/mm – 蛋白質(zhì)>32g/dL（320g/L ） – 葡萄糖75％血糖濃度 – 偏振光顯微鏡 * 痛風(fēng)－雙折射陰性的針狀結(jié)晶 * 假痛風(fēng)－雙折射陽(yáng)性的菱形結(jié)晶,,,,,18、特發(fā)性骨壞死 Spo

24、ntaneous Osteonecrosis,* 較高齡者 （>55歲） * 大部分無(wú)誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛 * 夜間痛明顯 * 關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效 * 股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛 * 活動(dòng)度影響不顯著 * X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。,,,,,19、隱神經(jīng)卡壓 Saphenous Nerve Entrapment Syndrome,* 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點(diǎn)* 小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺(jué)減退 * 卡壓

25、點(diǎn)Tinnel征 隱神經(jīng)：股神經(jīng) （L2～L4 ）分支，發(fā)2支， 髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分 布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。,20、近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥 Instability of Proximal Tibiofibular Joint,* 好發(fā)于青春期女性 * 不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀 * 下蹲時(shí)小腿麻木 * 部分為腓骨頭習(xí)慣性脫位 * 膝外側(cè)無(wú)力，打軟，有彈響“少女膝” Girl’s Knee* 多

26、發(fā)性、游走性，膝關(guān)節(jié)最多見(jiàn) * 沒(méi)有器質(zhì)性病變 * 無(wú)運(yùn)動(dòng)損傷、無(wú)髕骨不穩(wěn)定 * 鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛 * 大多雙側(cè) * 可自行消失 * 有人認(rèn)為與內(nèi)分泌因素有關(guān) * 有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做 手術(shù)，但術(shù)后癥狀依舊,21、腘窩囊腫 Popliteal Cyst ( Baker’s Cyst ),* 腘窩部的不適或輕度疼痛 * 腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒(méi)有壓痛或輕度壓痛 * 活動(dòng)度多不受影響 *