中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)信息表

1、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)信息表藥物臨床試驗(yàn)信息表項(xiàng)目編號(hào)：藥物臨床試驗(yàn)信息藥物臨床試驗(yàn)信息表1項(xiàng)目名稱試驗(yàn)分期□I期□II期□III期□IV期□生物等效性試驗(yàn)方案編號(hào)CFDA批件號(hào)試驗(yàn)藥物名稱本機(jī)構(gòu)是否是牽頭單位□是□否是否進(jìn)口藥□是□否是否國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)□是□否藥物類別藥物劑型組長(zhǎng)單位組長(zhǎng)單位主要研究者本機(jī)構(gòu)承擔(dān)項(xiàng)目的專業(yè)本機(jī)構(gòu)主要研究者試驗(yàn)設(shè)計(jì)總例數(shù)本機(jī)構(gòu)計(jì)劃承擔(dān)例數(shù)申辦單位申辦單位電話（座機(jī)）申辦單位聯(lián)

2、系人聯(lián)系郵箱聯(lián)系電話CRO公司CRO公司聯(lián)系人聯(lián)系郵箱聯(lián)系電話臨床試驗(yàn)適應(yīng)癥（≤100字）藥物用法（≤50字）試驗(yàn)設(shè)計(jì)□對(duì)照□單盲□隨機(jī)□平行□開放□非劣性□非對(duì)照□雙盲□非隨機(jī)□交叉□優(yōu)效性□等效性□其它：________________________________________________數(shù)據(jù)處理單位數(shù)據(jù)處理人員□委托專業(yè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)人員統(tǒng)計(jì)□由經(jīng)過統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)的研究者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理軟件□SAS□SPSS□EpiInfo□POMS□

3、PEMS□其它：____________________________________________填寫注意事項(xiàng)：1、所有的項(xiàng)目均需填寫完整，不適用的請(qǐng)用“無”表示。2、表格上方的“項(xiàng)目編號(hào)”將在立項(xiàng)后由機(jī)構(gòu)辦編號(hào)。3、填寫完整后的表格，請(qǐng)調(diào)整填寫內(nèi)容的字體大小，將內(nèi)容盡量調(diào)整到一頁(yè)內(nèi)。4、打印“藥物臨床信息表”只需要將表格頁(yè)打印出來即可。5、遞交紙版立項(xiàng)文件資料的同時(shí)請(qǐng)將填寫完整的電子版《藥物臨床試驗(yàn)信息表表1》發(fā)送到機(jī)構(gòu)辦郵箱。