保險業(yè)對重疾的定義

1、重 疾 定 義,兩核部 張水良2019-8,重疾理賠您知道了嗎？,是否達到重疾的標準？需要哪些材料?材料怎么收集?,重疾有多少種?女性：30種 男性：28種 其中有25種為中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會制定 了規(guī)范的定義,別外5(3)種為我司自行增加的重疾.保險公司必保的六種疾?。?惡性腫瘤 急性心肌梗塞 腦中風后遺癥 重大器官移植術或造血干細胞移植術 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動

2、脈旁路移植術） 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）,,（一）、惡性腫瘤定義：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。須由?？漆t(yī)生依據(jù)病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤的范疇。下列疾病不在保障范圍內：（1）原位癌；（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病

3、；（3）相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。,一、腫瘤,一、腫瘤,（二）、良性腦腫瘤定義：指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射

4、斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：（1）、實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；（2）、實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。 腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（三）、腦中風后遺癥定義：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）、

5、一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）、語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）、自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項（穿衣、移動、行動、如廁、進食、洗澡）基本日常生活活動中的三項或三項以上。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（四）、腦炎后遺癥后腦膜炎后遺癥定義：指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）、一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）、

6、語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）、自主生活能力完全喪失，無法獨立完全六項基本日?；顒又械娜椈蛉椧陨?。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（五）深度昏迷定義：指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。 因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍。,,,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重

7、疾,（六）、嚴重阿爾茨海默病定義：指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍。（參照ICD-10) 神經(jīng)官能癥簡稱神經(jīng)癥，是一種

8、很常見的輕度大腦功能障礙的總稱，多見于腦力勞動者。它包括神經(jīng)衰弱，癔病、強迫癥及焦慮癥。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（七）、嚴重腦損傷定義：指因頭部遭受機械性外力,引起腦重要部位損傷,導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙.須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）、一肢或一肢以下肢體機能完錢喪失；（2）、語言能

9、力或咀嚼吞咽能力完喪失；（3）、自主生活能力完全喪失，無法獨立完在六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（八）、嚴重帕金森病定義：是一種中樞神系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件；（1）、藥物治療無法控制病情；（2）、自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常駐機構生活活動中的三項或三項以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（九）、嚴重運

10、動神經(jīng)元病定義：是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（十）、嚴重的多發(fā)性硬化定義：指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘而導致的不可逆的身體部位的功能障礙，需由神經(jīng)科?？漆t(yī)生提供明確診斷，并有CT或核磁共振檢查結果診斷報告。不可逆的身體部位功能障礙指診斷為

11、功能障礙后需已經(jīng)持續(xù)180天以上。由神經(jīng)科?？漆t(yī)生提供的明確診斷障礙后須同時包含下列內容：（1）、明確出現(xiàn)因視神經(jīng)、腦干和脊髓損傷而導致的臨床表現(xiàn)；（2）、神經(jīng)系統(tǒng)散在的多部位病變；（3）、有明角的上述癥狀及神經(jīng)損傷反復惡化、減輕的病史紀錄。,三、頭面五官系統(tǒng)方面的重疾,（十一）、雙耳失聰：指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導

12、抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。 在0至3周歲保單周年日期間，被保人雙耳失聰不在保障范圍內。 （十二）、雙目失明：指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件： （1）、眼球缺失或摘除； （2）、矯正視力低于0。02（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）； （3）、視野半經(jīng)小于5度。 （十三）、語言能力喪失：指因疾病或意外傷害導致完全喪失語方能力，經(jīng)過積極治療

13、至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)在醫(yī)療手段恢復。 精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。 在0至3周歲保單周年日期間，被保人語言能力喪失不在保障范圍內。,,,四、心血管系統(tǒng)重疾,（十四）、急性心肌梗塞定義：指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：（1）、典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）、新近心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）、心肌酶或肌鈣

14、蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4）、發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50%。,四、心血管系統(tǒng)重疾,（十五）、冠狀動脈搭橋術（冠狀動脈旁路移植術）：指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠動脈血管旁路移植的手術。(冠狀動脈搭橋術，是讓心臟搏出的血從主動脈經(jīng)過所架的血管橋，流向因引起狹窄或梗阻的冠狀動脈遠端而到達缺血的心肌，從而改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。這種心肌血運的重建術，叫作

15、冠裝動脈搭橋術。) 冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍。,四、心血管系統(tǒng)重疾,（十六）、心臟瓣膜手術：指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術,四、心血管系統(tǒng)重疾,（十七）、嚴重的原發(fā)性心肌病：指不明原因引起的一類心肌病，包括原發(fā)性擴張型心肌病、原發(fā)性肥厚型心肌病及原發(fā)性限制型心肌病三種，病變必須已造成事實上心室功能障礙而出現(xiàn)明顯的心功能衰竭（指按照

16、美國紐約心臟協(xié)會心功能分類標準心功能達四級），且有相關住院醫(yī)療記錄顯示四級心功能衰竭狀態(tài)持續(xù)至少180天。,本病須經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷。繼發(fā)于全身性疾病或其它器官系統(tǒng)疾病造成的心肌病變不在保障范圍。美國紐約心臟協(xié)會分類標準心功能四級是指有醫(yī)院的醫(yī)療記錄顯示病人不能進行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。,四、心血管系統(tǒng)重疾,（十八）、主動脈手術：指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的

17、手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。動脈內血管成形術不在保障范圍。 (血管成形術是指在狹窄的血管中植入一個微小的裝置來改善輸入血液到心臟的過程。此裝置可以拓寬動脈血管，增大血液的流速。),四、心血管系統(tǒng)重疾,（十九）、嚴重原發(fā)性肺動脈高壓：指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級Ⅳ級，且靜息狀態(tài)下肺動脈

18、平均壓超過30mmHg。,五、消化系統(tǒng)的重疾,（二十）、急性或亞急性重癥肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌溫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：（1）、重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）、肝性腦??；（3）、B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；（4）、肝功能指標進行性惡化。 （二十一）、慢性肝功能衰竭失代償期：指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：（1）、持續(xù)性黃疸；

19、（2）、腹水；（3）、肝性腦?。唬?）、充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。 因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍。,,,六、泌尿系統(tǒng)的重疾,（二十二）、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）：指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或實施了腎臟移植手術。,七、血液系統(tǒng)的重疾,（二十三）、重型再生障礙性貧血：指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及

20、血小板減少。須滿足下列全部條件：骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；外周血象須具備以下三項條件：①中性粒細胞絕對值≤0.5*10 9/L；②網(wǎng)織紅細胞＜1%；③血小板絕對值≤20*10 9/L；,八、運動系統(tǒng)的重疾,（二十四）、多個肢體缺失：指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節(jié)或踝關系近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。 （二十五）、癱瘓：指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體肌能永久完全喪失，肢體機能永久完全喪

21、失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每一個肢三大關節(jié)中的兩在關節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。,九、內分泌系統(tǒng)的重疾,（二十六）、嚴重的1型糖尿病：嚴重的1型糖尿病為由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，且已經(jīng)持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持180天經(jīng)上。須經(jīng)血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定，結果異常，并由內分泌科?？漆t(yī)生明確診斷。并須在本附加險合同有效期內，滿足下述至少1個條件：（1）、已經(jīng)出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變；

22、（2）、須植入心臟起搏器治療心臟?。唬?）、因壞疽需切除至少一個腳趾。,十、重大手術及其它,（二十七）、重大器官移植術或造血干細胞移植術：重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、或肺臟的異體移植術。造血干細胞移植術指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞、和臍血造血干細胞）的異體移植手術。,十、手術及其它的重疾,（二十八）、嚴重Ⅲ度燒傷：指燒傷程度為Ⅲ度

23、，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積怨根擾《中國新九分法》計算。,Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達皮下、肌肉、骨等。皮膚壞死、脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無水泡，蠟白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管；觸之如皮革；甚至已炭化。感覺消失；皮溫低。自然愈合甚緩慢，須持焦痂脫落，肉芽組織生長而后形成瘢痕，僅邊緣有上皮，不僅喪失皮膚功能，而且常造成畸形。有的創(chuàng)面甚至難以自愈。,十一、女性專有重疾,（

24、二十九）、侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）：該類疾病是指異常增生的絨毛組織浸潤性生長浸入子宮肌層或轉移至其他器官或組織的葡萄胎，并已經(jīng)進行化療或手術治療的。,十一、女性專有重疾,（三十）、系統(tǒng)性斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害：該類疾病是一種自身免疫性結締組織病，于體內有大量致病性自身抗體各免疫復合物，造成組織損傷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷必須經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷，并須同時滿足下列條件：,（1）臨床表現(xiàn)少具備下列條件中的4個：①蝶形紅斑或盤形紅斑；

25、②光敏感；③口鼻腔黏膜潰瘍；④非畸形性關節(jié)炎或多關節(jié)痛；⑤胸膜炎或心包炎；⑥神經(jīng)系統(tǒng)損傷（癲癇或精神癥狀）；⑦血象異常（白細胞小于4000/ul或血小板小于100000/ul或溶血性貧血）。,十一、女性專有重疾,（2）檢測結果至少具備下列條件中的2個：①抗dsDNA抗體陽性；②抗sm抗體陽性；③抗核抗體陽性；④皮膚狼瘡帶試驗（非病損部位）或腎活檢陽性；⑤C3低于正常值。（3）狼瘡腎炎致腎功能減弱，內生肌酐清除率低

26、于每分鐘30ml。該種疾病保障僅限于女性,核 保,投保年齡:– 單獨給付型成人重大疾?。航ㄗh16-60歲, 保障年齡至65歲觀察期：– 規(guī)避逆選擇風險的一種手段– 建議60 – 90天或更長，但不能少于30天– 觀察期不同可能對保費產生影響– 由于意外傷害導致的重大疾病可以免除觀察期，保費應有 相應調整生存期：通常28天核保規(guī)則– 單獨給付型：體檢保額的計算– 逆選擇風險大,理 賠,保單用語、用詞對除外責任進

27、行審核： –是否已把標準除外責任列明，如故意自傷， 毒品，故意犯罪等 –對除外責任情況是否有明確、合理的界定對定義中理賠標準和理賠證據(jù)進行審核和校對查找其他可能引起理賠糾紛、或增大賠付率的情況，給精算師提供反饋意見, 并對保單進行調整,理賠材料的收集,保單理賠申請書，若委托他人辦理則需填寫授權委托書被保險人的身份證復印件，若委托他人則需提供受托人身份證復印件門（急）診病歷出院小結疾病診斷證明書（同時要提供檢