保險(xiǎn)業(yè)對(duì)重疾的定義

1、重 疾 定 義,兩核部 張水良2019-8,重疾理賠您知道了嗎？,是否達(dá)到重疾的標(biāo)準(zhǔn)？需要哪些材料?材料怎么收集?,重疾有多少種?女性：30種 男性：28種 其中有25種為中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定 了規(guī)范的定義,別外5(3)種為我司自行增加的重疾.保險(xiǎn)公司必保的六種疾?。?惡性腫瘤 急性心肌梗塞 腦中風(fēng)后遺癥 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)

2、脈旁路移植術(shù)） 終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）,,（一）、惡性腫瘤定義：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。須由專科醫(yī)生依據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤的范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）原位癌；（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病

3、；（3）相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏?。唬?）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。,一、腫瘤,一、腫瘤,（二）、良性腦腫瘤定義：指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射

4、斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）、實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；（2）、實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。 腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（三）、腦中風(fēng)后遺癥定義：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）、

5、一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）、語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）、自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)（穿衣、移動(dòng)、行動(dòng)、如廁、進(jìn)食、洗澡）基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（四）、腦炎后遺癥后腦膜炎后遺癥定義：指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）、一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）、

6、語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）、自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完全六項(xiàng)基本日?；顒?dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（五）深度昏迷定義：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。 因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍。,,,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重

7、疾,（六）、嚴(yán)重阿爾茨海默病定義：指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍。（參照ICD-10) 神經(jīng)官能癥簡(jiǎn)稱神經(jīng)癥，是一種

8、很常見的輕度大腦功能障礙的總稱，多見于腦力勞動(dòng)者。它包括神經(jīng)衰弱，癔病、強(qiáng)迫癥及焦慮癥。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（七）、嚴(yán)重腦損傷定義：指因頭部遭受機(jī)械性外力,引起腦重要部位損傷,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙.須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）、一肢或一肢以下肢體機(jī)能完錢喪失；（2）、語(yǔ)言能

9、力或咀嚼吞咽能力完喪失；（3）、自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完在六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（八）、嚴(yán)重帕金森病定義：是一種中樞神系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件；（1）、藥物治療無法控制病情；（2）、自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常駐機(jī)構(gòu)生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（九）、嚴(yán)重運(yùn)

10、動(dòng)神經(jīng)元病定義：是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。,二、腦部神經(jīng)系統(tǒng)的重疾,（十）、嚴(yán)重的多發(fā)性硬化定義：指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘而導(dǎo)致的不可逆的身體部位的功能障礙，需由神經(jīng)科?？漆t(yī)生提供明確診斷，并有CT或核磁共振檢查結(jié)果診斷報(bào)告。不可逆的身體部位功能障礙指診斷為

11、功能障礙后需已經(jīng)持續(xù)180天以上。由神經(jīng)科?？漆t(yī)生提供的明確診斷障礙后須同時(shí)包含下列內(nèi)容：（1）、明確出現(xiàn)因視神經(jīng)、腦干和脊髓損傷而導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)；（2）、神經(jīng)系統(tǒng)散在的多部位病變；（3）、有明角的上述癥狀及神經(jīng)損傷反復(fù)惡化、減輕的病史紀(jì)錄。,三、頭面五官系統(tǒng)方面的重疾,（十一）、雙耳失聰：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)

12、抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。 在0至3周歲保單周年日期間，被保人雙耳失聰不在保障范圍內(nèi)。 （十二）、雙目失明：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件： （1）、眼球缺失或摘除； （2）、矯正視力低于0。02（采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）； （3）、視野半經(jīng)小于5度。 （十三）、語(yǔ)言能力喪失：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語(yǔ)方能力，經(jīng)過積極治療

13、至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過現(xiàn)在醫(yī)療手段恢復(fù)。 精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。 在0至3周歲保單周年日期間，被保人語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。,,,四、心血管系統(tǒng)重疾,（十四）、急性心肌梗塞定義：指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：（1）、典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）、新近心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）、心肌酶或肌鈣

14、蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化；（4）、發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。,四、心血管系統(tǒng)重疾,（十五）、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）：指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，是讓心臟搏出的血從主動(dòng)脈經(jīng)過所架的血管橋，流向因引起狹窄或梗阻的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端而到達(dá)缺血的心肌，從而改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。這種心肌血運(yùn)的重建術(shù)，叫作

15、冠裝動(dòng)脈搭橋術(shù)。) 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍。,四、心血管系統(tǒng)重疾,（十六）、心臟瓣膜手術(shù)：指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù),四、心血管系統(tǒng)重疾,（十七）、嚴(yán)重的原發(fā)性心肌病：指不明原因引起的一類心肌病，包括原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性肥厚型心肌病及原發(fā)性限制型心肌病三種，病變必須已造成事實(shí)上心室功能障礙而出現(xiàn)明顯的心功能衰竭（指按照

16、美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分類標(biāo)準(zhǔn)心功能達(dá)四級(jí)），且有相關(guān)住院醫(yī)療記錄顯示四級(jí)心功能衰竭狀態(tài)持續(xù)至少180天。,本病須經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷。繼發(fā)于全身性疾病或其它器官系統(tǒng)疾病造成的心肌病變不在保障范圍。美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)心功能四級(jí)是指有醫(yī)院的醫(yī)療記錄顯示病人不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。,四、心血管系統(tǒng)重疾,（十八）、主動(dòng)脈手術(shù)：指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的

17、手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍。 (血管成形術(shù)是指在狹窄的血管中植入一個(gè)微小的裝置來改善輸入血液到心臟的過程。此裝置可以拓寬動(dòng)脈血管，增大血液的流速。),四、心血管系統(tǒng)重疾,（十九）、嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)Ⅳ級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈

18、平均壓超過30mmHg。,五、消化系統(tǒng)的重疾,（二十）、急性或亞急性重癥肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌溫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：（1）、重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）、肝性腦?。唬?）、B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；（4）、肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。 （二十一）、慢性肝功能衰竭失代償期：指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：（1）、持續(xù)性黃疸；

19、（2）、腹水；（3）、肝性腦??；（4）、充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。 因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍。,,,六、泌尿系統(tǒng)的重疾,（二十二）、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）：指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。,七、血液系統(tǒng)的重疾,（二十三）、重型再生障礙性貧血：指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及

20、血小板減少。須滿足下列全部條件：骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5*10 9/L；②網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%；③血小板絕對(duì)值≤20*10 9/L；,八、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的重疾,（二十四）、多個(gè)肢體缺失：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)系近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。 （二十五）、癱瘓：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體肌能永久完全喪失，肢體機(jī)能永久完全喪

21、失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每一個(gè)肢三大關(guān)節(jié)中的兩在關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。,九、內(nèi)分泌系統(tǒng)的重疾,（二十六）、嚴(yán)重的1型糖尿?。簢?yán)重的1型糖尿病為由于胰島素分泌絕對(duì)不足引起的慢性血糖升高，且已經(jīng)持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持180天經(jīng)上。須經(jīng)血胰島素測(cè)定、血C肽測(cè)定或尿C肽測(cè)定，結(jié)果異常，并由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生明確診斷。并須在本附加險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，滿足下述至少1個(gè)條件：（1）、已經(jīng)出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變；

22、（2）、須植入心臟起搏器治療心臟病；（3）、因壞疽需切除至少一個(gè)腳趾。,十、重大手術(shù)及其它,（二十七）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)：重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟、或肺臟的異體移植術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞、和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。,十、手術(shù)及其它的重疾,（二十八）、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷：指燒傷程度為Ⅲ度

23、，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積怨根擾《中國(guó)新九分法》計(jì)算。,Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨等。皮膚壞死、脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無水泡，蠟白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管；觸之如皮革；甚至已炭化。感覺消失；皮溫低。自然愈合甚緩慢，須持焦痂脫落，肉芽組織生長(zhǎng)而后形成瘢痕，僅邊緣有上皮，不僅喪失皮膚功能，而且常造成畸形。有的創(chuàng)面甚至難以自愈。,十一、女性專有重疾,（

24、二十九）、侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）：該類疾病是指異常增生的絨毛組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)浸入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官或組織的葡萄胎，并已經(jīng)進(jìn)行化療或手術(shù)治療的。,十一、女性專有重疾,（三十）、系統(tǒng)性斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害：該類疾病是一種自身免疫性結(jié)締組織病，于體內(nèi)有大量致病性自身抗體各免疫復(fù)合物，造成組織損傷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷必須經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷，并須同時(shí)滿足下列條件：,（1）臨床表現(xiàn)少具備下列條件中的4個(gè)：①蝶形紅斑或盤形紅斑；

25、②光敏感；③口鼻腔黏膜潰瘍；④非畸形性關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛；⑤胸膜炎或心包炎；⑥神經(jīng)系統(tǒng)損傷（癲癇或精神癥狀）；⑦血象異常（白細(xì)胞小于4000/ul或血小板小于100000/ul或溶血性貧血）。,十一、女性專有重疾,（2）檢測(cè)結(jié)果至少具備下列條件中的2個(gè)：①抗dsDNA抗體陽(yáng)性；②抗sm抗體陽(yáng)性；③抗核抗體陽(yáng)性；④皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（非病損部位）或腎活檢陽(yáng)性；⑤C3低于正常值。（3）狼瘡腎炎致腎功能減弱，內(nèi)生肌酐清除率低

26、于每分鐘30ml。該種疾病保障僅限于女性,核 保,投保年齡:– 單獨(dú)給付型成人重大疾病：建議16-60歲, 保障年齡至65歲觀察期：– 規(guī)避逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的一種手段– 建議60 – 90天或更長(zhǎng)，但不能少于30天– 觀察期不同可能對(duì)保費(fèi)產(chǎn)生影響– 由于意外傷害導(dǎo)致的重大疾病可以免除觀察期，保費(fèi)應(yīng)有 相應(yīng)調(diào)整生存期：通常28天核保規(guī)則– 單獨(dú)給付型：體檢保額的計(jì)算– 逆選擇風(fēng)險(xiǎn)大,理 賠,保單用語(yǔ)、用詞對(duì)除外責(zé)任進(jìn)

27、行審核： –是否已把標(biāo)準(zhǔn)除外責(zé)任列明，如故意自傷， 毒品，故意犯罪等 –對(duì)除外責(zé)任情況是否有明確、合理的界定對(duì)定義中理賠標(biāo)準(zhǔn)和理賠證據(jù)進(jìn)行審核和校對(duì)查找其他可能引起理賠糾紛、或增大賠付率的情況，給精算師提供反饋意見, 并對(duì)保單進(jìn)行調(diào)整,理賠材料的收集,保單理賠申請(qǐng)書，若委托他人辦理則需填寫授權(quán)委托書被保險(xiǎn)人的身份證復(fù)印件，若委托他人則需提供受托人身份證復(fù)印件門（急）診病歷出院小結(jié)疾病診斷證明書（同時(shí)要提供檢