卒中相關(guān)性肺炎

1、卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP),北京天壇醫(yī)院 郭偉,2019年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。,Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications

2、for neuro1ogical intensive care medicine [J]. Stroke 2019;34:975–981.,疾病特點(diǎn),發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見(jiàn)，厭氧菌占一定比例；而且疾病過(guò)程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差,Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Centra

3、l nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.[J]Nat Rev Neurosci，2019，6:775一786,卒中后免疫抑制促發(fā)感染,通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò),會(huì)厭谷滯留,吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎,定義,原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫

4、功能降低；意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸等。,感染類(lèi)型,外源性感染（exogenous infection） — 交叉感染（Cross infection）從病人或工作人員獲得的感染 — 環(huán)境感染（environmental infection）接觸無(wú)生命的物體引起的感染內(nèi)源性感染（endogenous infection）病原體來(lái)自病人本身，又稱(chēng)自身感染（Autogenous infection, Selfinfecti

5、on）,研究顯示，大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍,Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 564–68.Gleeson K,

6、Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 2019;111:1266–72.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2019;16:7–18.H

7、inchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2019;36: 1972–1976.,卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別,腦卒中發(fā)生后由于意識(shí)障礙或者呼吸驅(qū)動(dòng)異常而需要置入人工氣道甚至機(jī)械通

8、氣的患者，在氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣治療48～72小時(shí)后或者去除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，屬呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia,VAP），其診斷、治療和預(yù)防策略參閱相關(guān)指南。,臨床診斷,腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，合并2個(gè)以上臨床癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L

9、或≤4×109/L，伴或不伴核左移。,排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。,細(xì)菌學(xué)診斷,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-a

10、ssociated Pneumonia.2019.,區(qū)別細(xì)菌定植或感染 ，減少抗生素使用,保護(hù)性毛刷技術(shù),肺泡灌洗技術(shù),卒中相關(guān)性肺炎的治療,積極治療原發(fā)病： 高顱壓的脫水治療、開(kāi)顱減壓 腦積水——腦室引流 鉆（開(kāi)）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營(yíng)養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)充液體；止咳、平喘，

11、如有咳血時(shí)可使用止血藥物；有呼吸困難時(shí)氧療。,卒中對(duì)呼吸功能的影響,卒中,呼吸中樞損害,咳嗽反射吞咽障礙,肺瘀血肺水腫,ARDS,低位肺組織的淤血微小肺不張,呼吸衰竭,,,,SAP,,,肢體運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)臥床,,,,,,,,,功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉,恰當(dāng)?shù)目咕委?——到位而不越位！,SAP的抗生素治療 --初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療,腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口

12、咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌還有厭氧菌，也可見(jiàn)真菌感染。,Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2019;38:2284-2291.Masiero S,et

13、al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2019,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population.

14、 J.Am.Soc. 2019;49(5):557-563.,n=505,40%,23%,29%,10%,Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am

15、 J Respir Crit Care Med 2019;156:1922–1929.,流感嗜血 大腸和克雷白桿菌為主,阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代頭孢菌素、碳?xì)涿瓜╊?lèi)哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)合治療臨床有效率達(dá)79%,49%,16%,12%,22%,El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2019). Microbiolog

16、y of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 1650–1654.,普雷沃和 梭狀菌,軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出,哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦或者碳?xì)涿瓜╊?lèi)頭孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬(wàn)古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者9

17、1%得到了充分治療,2019年IDSA / ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對(duì)性治療一線(xiàn)用藥選擇β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素。,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/分動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙 尿毒

18、癥（BUN≥20mg/dL）白細(xì)胞減少（WBC <4000 /mm3）血小板減少（血小板計(jì)數(shù) <100,000 /mm3）體溫偏低（深部體溫<36°C）低血壓(低血容量性休克)需要大量靜脈補(bǔ)液,90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽(yáng)性球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選哌拉西林/他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)，不推薦克林霉

19、素。,不動(dòng)桿菌97株,2019年1月-2009年3月天壇醫(yī)院367例SAP病原體敏感性分析,！,真菌感染,Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時(shí)發(fā)生的混合感染，真菌血癥的發(fā)生率為57.1%。,根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥不建議常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物,Hilder R,

20、Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine [J]. Stroke 2019;34:975–981.張道培,閏福嶺,徐海清等. 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)因素與臨床特點(diǎn).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2019;18(8):1072

21、-1075.,侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)2019 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì),IPFI的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分組成。 診斷IPFI分確診、臨床診斷及擬診3個(gè)級(jí)別。,卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦,推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略,用藥方式及療程,推薦初始治療

22、應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adult

23、s. Clinical Infectious Diseases 2019;44:S27–72.Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2019;11(7):1066-1070.,療效判定,在治療的48～72小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效

24、，指導(dǎo)臨床用藥。胸片的價(jià)值,Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care M

25、ed 2019;31:676–682.,治療方案的調(diào)整,如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計(jì)到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對(duì)某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)所用的藥物抗菌譜要窄，此時(shí)選擇降階梯療法。,Luna CM,Niederman MS.What is the natural history of resolution of nosocomial