煙草專(zhuān)賣(mài)許可證新辦申請(qǐng)表（零售）

1、煙草專(zhuān)賣(mài)許可證新辦申請(qǐng)表（零售）煙草專(zhuān)賣(mài)許可證新辦申請(qǐng)表（零售）申請(qǐng)人類(lèi)別□個(gè)體□企業(yè)字號(hào)（企業(yè)名稱(chēng)）姓名（法定代表人）出生年月性別照片從業(yè)人數(shù)（人）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)資金身份證號(hào)碼住所（地址）經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)□連鎖店□大型超市□小型超市□大中型商場(chǎng)□南雜副食店□餐飲娛樂(lè)□文化娛樂(lè)□賓館酒店□集貿(mào)市場(chǎng)□其他經(jīng)營(yíng)地址聯(lián)系電話(huà)經(jīng)營(yíng)面積M2基本信息工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（尚未領(lǐng)取可不填）□本人申請(qǐng)□委托代理申請(qǐng)代理人姓名住址身份證號(hào)碼申請(qǐng)方式申請(qǐng)時(shí)間年月日發(fā)證機(jī)關(guān)填

2、寫(xiě)核查意見(jiàn)年月日審查意見(jiàn)年月日審批意見(jiàn)年月日（申請(qǐng)辦理煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證所需材料事項(xiàng)附后）申請(qǐng)辦理煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證所需材料一次性告知單根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政許可法》、《中華人民共和國(guó)煙草專(zhuān)賣(mài)法》及其《實(shí)施條例》、以及《煙草專(zhuān)賣(mài)許可證管理辦法》（國(guó)家發(fā)改委令第51號(hào)）的規(guī)定，結(jié)合煙草行業(yè)實(shí)際，現(xiàn)一次性告知你（單位）申辦煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證所需提交的全部材料如下：1、書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告及煙草專(zhuān)賣(mài)行政機(jī)關(guān)提供的《煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證新辦申請(qǐng)表（零售

3、）》文本各一份；2、申請(qǐng)人本人身份證或戶(hù)口薄（暫住人口需另提供暫住證）、法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的身份證明復(fù)印件一份；3、申請(qǐng)人近期彩色免冠一寸照片兩張；4、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的房產(chǎn)證明或者租賃協(xié)議復(fù)印件；擁有房屋作為經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，而無(wú)房產(chǎn)證明或者租賃協(xié)議的，需提供當(dāng)?shù)卮逦瘯?huì)或者居委會(huì)以上組織出具的書(shū)面證明；6、住所與經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所相獨(dú)立的書(shū)面說(shuō)明；7、。（專(zhuān)用印章）年月日本人鄭重承諾：本人在申請(qǐng)煙草專(zhuān)賣(mài)零售許可證中所提交的文件、證件以及有關(guān)材料全部真實(shí)、有