煙草專賣許可證新辦申請表（零售）

1、煙草專賣許可證新辦申請表（零售）煙草專賣許可證新辦申請表（零售）申請人類別□個體□企業(yè)字號（企業(yè)名稱）姓名（法定代表人）出生年月性別照片從業(yè)人數(shù)（人）經(jīng)濟性質(zhì)經(jīng)營資金身份證號碼住所（地址）經(jīng)營業(yè)態(tài)□連鎖店□大型超市□小型超市□大中型商場□南雜副食店□餐飲娛樂□文化娛樂□賓館酒店□集貿(mào)市場□其他經(jīng)營地址聯(lián)系電話經(jīng)營面積M2基本信息工商營業(yè)執(zhí)照（尚未領(lǐng)取可不填）□本人申請□委托代理申請代理人姓名住址身份證號碼申請方式申請時間年月日發(fā)證機關(guān)填

2、寫核查意見年月日審查意見年月日審批意見年月日（申請辦理煙草專賣零售許可證所需材料事項附后）申請辦理煙草專賣零售許可證所需材料一次性告知單根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》、《中華人民共和國煙草專賣法》及其《實施條例》、以及《煙草專賣許可證管理辦法》（國家發(fā)改委令第51號）的規(guī)定，結(jié)合煙草行業(yè)實際，現(xiàn)一次性告知你（單位）申辦煙草專賣零售許可證所需提交的全部材料如下：1、書面申請報告及煙草專賣行政機關(guān)提供的《煙草專賣零售許可證新辦申請表（零售

3、）》文本各一份；2、申請人本人身份證或戶口薄（暫住人口需另提供暫住證）、法定代表人或企業(yè)負責(zé)人的身份證明復(fù)印件一份；3、申請人近期彩色免冠一寸照片兩張；4、經(jīng)營場所的房產(chǎn)證明或者租賃協(xié)議復(fù)印件；擁有房屋作為經(jīng)營場所，而無房產(chǎn)證明或者租賃協(xié)議的，需提供當(dāng)?shù)卮逦瘯蛘呔游瘯陨辖M織出具的書面證明；6、住所與經(jīng)營場所相獨立的書面說明；7、。（專用印章）年月日本人鄭重承諾：本人在申請煙草專賣零售許可證中所提交的文件、證件以及有關(guān)材料全部真實、有