a18急診cap

1、急診社區(qū)獲得性肺炎的抗感染診療策略—上篇,社區(qū)獲得性肺炎：CAP,僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考,本片僅代表個人學(xué)術(shù)觀點,主要內(nèi)容,,,急診CAP流行病學(xué),1,,,急診CAP的特點,2,呼吸道感染是急診科最常見疾病,路一鳴 等. 中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(2):128-9. 廖鏡云 等. 中國醫(yī)院統(tǒng)計.2015;22(5):392-4.,應(yīng)用整群抽樣的方法抽取2013-2014年某院門急診病人共111906人次，其中急診15308人次，分

2、析該人群的年齡、性別和籍貫分布,并進(jìn)行疾病順位構(gòu)成的分析。發(fā)現(xiàn)急診病人中前3位疾病分別為呼吸道系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病和損傷、中毒和外因的某些其他后果。,急性呼吸道感染是患者至急診就診的首位病因，其死亡率在感染性疾病中居首位1。數(shù)據(jù)顯示，呼吸系統(tǒng)疾病接近急診科就診人次的一半（45.23%）2。,CAP是呼吸道感染中的常見病,,研究顯示：75%CAP患者的初始診斷和治療在急診進(jìn)行2,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015;1

3、2;24(12):1324-43.尹文等.中國急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3.,,日本每年約有12萬人死于肺炎，病死率為98.4/10萬，位居死亡原因第3位1,我國迄今尚無大規(guī)模的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，據(jù)估計每年有肺炎患者250萬人，死亡12.5萬人。呼吸系統(tǒng)疾病在城市死亡順位中居第4位，農(nóng)村居第1位1,,美國CAP年發(fā)患者數(shù)約400萬。其中，100萬人需要住院治療，平均病死率12％，重癥CAP的病死率可高達(dá)20％ -50％1,CAP

4、急診率、住院率及死亡率高,2000-20002年，前瞻性納入加拿大6家醫(yī)院和7個急診科的6078名成年CAP患者，同時有年齡、性別和治療地點相匹配的5個非肺炎人群的對照組（n=29402）。使用多變量Cox比例風(fēng)險分析，經(jīng)社會經(jīng)濟(jì)地位和合并癥校正，到2012年評估死亡率、住院率和急診就診率。結(jié)果顯示，與對照組相比，CAP患者的全因住院率、急診就診率、CAP相關(guān)就診率都明顯增加（P值均<0.001）。,Eurich DT et al

5、. Am J Respir Crit Care Med 2015 Sep 1;192(5):597-604.,患者年齡越大，CAP死亡率越高,Welte T et al. Respir Med. 2015 Feb;109(2):157-69.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國急性感染聯(lián)盟.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015,12;24(12):1324-1343.,老年患者的免疫系統(tǒng)常發(fā)育未成熟或逐漸減退，其生理功能及基礎(chǔ)狀況不佳，往往患者的預(yù)后

6、差,老年 CAP 患者的死亡率，隨著其每十年期年齡的增加而增加，一直到其第八個十年期間?，F(xiàn)已證實，CAP 患者的年齡，是與其死亡率獨立相關(guān)的預(yù)測因子；而且，這種相關(guān)性即使是在考慮到患者的合并癥和疾病嚴(yán)重程度之后，也仍然如此。,主要內(nèi)容,,,急診CAP流行病學(xué),1,,,急診CAP的特點,2,急診CAP的特點,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015;12;24(12):1324-43.,根據(jù)抗感染治療的三要素制定治療方案,中國

7、醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015;12;24(12):1324-43.,人,急診CAP的特殊臨床表現(xiàn),肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)1,1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴濃痰/胸痛/呼吸困難/咯血；2.發(fā)熱；3.肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；4.外周血白細(xì)胞＞10*109/L或＜4*109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；5. 胸部Ｘ線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,1.中華

8、醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.2.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015;12;24(12):1324-43.,部分急診患者，臨床表現(xiàn)不典型，無咳嗽、咳痰或白細(xì)胞計數(shù)升高，約30％患者（老年患者居多） 在入院時并無發(fā)熱。老年患者或存在合并癥或免疫缺陷等的患者，常常以納差、消瘦、腹瀉、意識障礙等來就診，或以其他系統(tǒng)疾?。ㄈ缧牧λソ?、高/低血糖、腎上腺皮質(zhì)危象等）的臨床表現(xiàn)為主

9、，而肺炎的陽性體征，如呼吸音改變、啰音等并不明顯，同時這些患者肺炎相關(guān)的實驗室檢查可能為正常或以其他異常（如電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥等） 為主，肺炎的表現(xiàn)被掩蓋。,急診時的特殊表現(xiàn)2,CAP病情特點,,,不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn),中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.,CAP病情特點,患者不同基礎(chǔ)情況及病生理特點導(dǎo)致疾病進(jìn)展及治療結(jié)局差異,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2

10、015;12;24(12):1324-43.,,,,,,,,合并癥,機(jī)體免疫缺陷,妊娠,年齡,預(yù)后,患者基礎(chǔ)情況、病理生理的特點不同，導(dǎo)致疾病進(jìn)展及患者治療結(jié)局有所差異。常見因素包括患者年齡、機(jī)體免疫功能情況、合并其他基礎(chǔ)疾病等。,4,2,3,1,CAP病情特點,合并癥在CAP患者中常見，并顯著影響預(yù)后,Welte T et al. Respir Med. 2015 Feb;109(2):157-69.,30天死亡率,在伴有明確合

11、并癥的CAP 者中，以那些伴有惡性疾病患者的死亡率為最高。此外，伴有肺部合并癥和老年癡呆，也與患者較高的死亡率相關(guān)。與免疫功能正常的CAP患者相比較，免疫功能受損的人，如那些人類免疫缺陷病毒（HIV）感染患者、孕婦、惡性腫瘤患者、或器官移植后免疫抑制的患者，發(fā)生 CAP 的風(fēng)險較高；而這些人免疫功能的改變，也會使其在CAP發(fā)生后，出現(xiàn)更高的并發(fā)癥及死亡風(fēng)險。,合并癥在CAP患者，尤其是老年患者中常見并顯著影響預(yù)后。心衰、卒中以及慢性肝病

12、等，都是CAP患者30天死亡率增加的獨立危險因素。,CAP病情特點,根據(jù)PSI評分選擇恰當(dāng)治療場所,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015;12;24(12):1324-43.,CAP病情特點,根據(jù)CURB-65評分選擇恰當(dāng)治療場所,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015;12;24(12):1324-43.,CAP病情特點,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：,主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要氣管插管行機(jī)械通氣治療；

13、 2.經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需使用血管活性藥物。,,次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率≥30次/分； 2.氧合指數(shù)≤250mmHg； 3.多肺葉浸潤； 4.意識障礙或定向障礙； 5.血尿素氮≥7.14mmol/L; 6.收縮壓＜90mmHg,需要積極液體復(fù)蘇。

14、符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項以上次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎。,菌,我國CAP病原學(xué)與歐美國家存在差異：肺炎支原體比例較高,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4)253-279.,肺炎鏈球菌仍是多數(shù)國家和地區(qū)CAP的首要致病原，但與國外研究不同，在我國2012年發(fā)表的全國多中心成人CAP調(diào)查中，肺炎支原體感染的比例達(dá)到了38.9%，已經(jīng)超過了肺炎鏈球菌（14.8%），成為成人CAP最常見的致病原。在青壯年、無基礎(chǔ)疾

15、病的CAP患者中，肺炎支原體感染的比例更高，解放軍總醫(yī)院牽頭完成的調(diào)查中50歲以下患者中肺炎支原體感染比例達(dá)到了30%，而上海中山醫(yī)院牽頭完成的調(diào)查中，65歲以下患者肺炎支原體感染的比例更是高達(dá)45.7%。,檢出率,肺炎支原體在我國成人CAP中，檢出率可高達(dá)38.9%，已成為中國成人CAP最常見的致病原,CAP病原學(xué)分布,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是急診重癥CAP主要病原體,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為急診重癥CAP最常見病原體，檢出率

16、分別為22.7%和24.2%,檢出率(%),一項2008年06月-2010年05月納入7家北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院急診科就診的SCAP患者217例的研究。研究未對非典型病原體進(jìn)行調(diào)查,CAP病原學(xué)分布,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015;12;24(12):1324-43.,我國成人CAP混合感染比例較高，且以非典型病原體為主,混合感染的比例分別達(dá)到26.8%，其中多數(shù)為非典型致病原的混合感染，非典型病原體與細(xì)菌混

17、合感染的比例為10.2%，以肺炎支原體與其他致病原的混合感染最為常見。西班牙的研究結(jié)果顯示混合感染的比例為14%，但多為肺炎鏈球菌的混合感染，混合感染中以2種細(xì)菌的混合感染最為常見（32%），與我國以非典型病原體為主的混合感染存在差異。,1.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015;12;24(12):1324-43.2.佘丹陽. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2015;38(01):13-15.,與國外相比，我國成人CAP混合感

18、染比例較高（26.8% vs. 14%），且以非典型病原體為主,CAP病原學(xué)分布,不同季節(jié)CAP患者的病原學(xué)特點,Cilloniz C et al. Respirology. 2017 May;22(4):778-785.,不同病原體的顯著季節(jié)性變化可能對經(jīng)驗性初始抗菌治療策略產(chǎn)生影響。一項研究納入4431例CAP患者，其中1756例（40%）確診病原體，評估不同季節(jié)CAP發(fā)生率以及病原體的差異。,CAP在冬季最常見（34%），16%

19、發(fā)生在夏季，50%發(fā)生在春秋季。,肺炎鏈球菌，流感病毒，嗜肺軍團(tuán)桿菌和多發(fā)性肺炎具有顯著季節(jié)性變化。,P＜0.001,P＜0.001,P＜0.001,P=0.001,CAP病原學(xué)分布,不同臨床特點CAP患者的病原學(xué)特點,CAP病原學(xué)分布,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015;12;24(12):1324-43.,不同治療場所CAP患者的病原學(xué)構(gòu)成不同,社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)病情分級、分層，依據(jù)治療地點病原體分布情況有所不

20、同，致病菌類型復(fù)雜多樣,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015;12;24(12):1324-43.,CAP病原學(xué)分布,CAP常見病原體對不同抗生素的敏感性不同,+:通常敏感；0:通常耐藥；±:敏感或耐藥；-:無資料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th edition.72-73,廣譜,左氧氟沙星可廣譜覆蓋CAP常見病原體，包括G+菌、G-菌和非典型病

21、原體,CAP病原學(xué)分布,藥,我國肺炎鏈球菌的重要耐藥特點：對大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素耐藥率高,亞洲耐藥性細(xì)菌監(jiān)測網(wǎng)的調(diào)查結(jié)果顯示，我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了90%，而在除法國之外的絕大多數(shù)歐美國家，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率普遍低于40%。與我國接壤的印度肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率不到18%，而在菲律賓肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率僅為4.4%。對口服頭孢菌素的耐藥率為39.9%~50.

22、7%。對紅霉素及克林霉素的耐藥率在·85%~90%，對氟喹諾酮的耐藥率低于5%,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2015;12;24(12):1324-43.,大環(huán)內(nèi)酯類對不同國家肺炎鏈球菌耐藥率,不同抗生素對我國肺炎鏈球菌耐藥率,調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素對我國成人CAP肺炎鏈球菌耐藥率高，對氟喹諾酮類耐藥低。,CAP耐藥趨勢,我國肺炎支原體的重要耐藥特點：大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高,與歐美國家不同，我國肺炎支