重癥cap的診治

1、重癥CAP的診治,L.CN.GM.05.2014.1829,中國急診協(xié)會急性感染聯(lián)盟,主辦單位：中國醫(yī)師協(xié)會急診分會承辦單位：中國急救網(wǎng),目錄,CAP是門（急）常見的疾病，發(fā)病率高,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是急診科常見疾病，年發(fā)病率為5-11/1000，在高齡人群中發(fā)病率更高在CAP患者中約18-36%為重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP),Khawaja et al. BMC I

2、nfectious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,,SCAP患者以男性居多，占56%以上,百分比(%),A.Le Bris-Tomczak , et al. Med Mal Infect. 2012 May;42(5):226-34范家珊.等.實用醫(yī)學雜志.2011；27(11)：2047-2049,1研究納入2006.1-2009.4凡爾賽醫(yī)院ICU中的40例重癥SCAP患者2選取住院的重癥社區(qū)獲得性肺炎

3、患者103例，對其進行痰液病原體檢測和藥敏試驗，并統(tǒng)計分析檢驗結(jié)果,國外1,國內(nèi)2,SCAP患者中男性患者所占比例較高,SCAP患者多高齡，年齡≥65歲的患者在65%以上,2005-2009年調(diào)查結(jié)果2患者人數(shù)比例(%),吳淑慧.等.臨床薈萃.2007;22(19):1410-1411范家珊.等.實用醫(yī)學雜志.2011;27(11):2047-2049,1研究共納入2001年6月-2007年5月收治的65例SCAP患者進行回顧性研究

4、分析，分析SCAP的病原學特點，并對升階梯與降階梯療法進行臨床評價，尋求有效的治療策略，以提高診治水平2選取2005年1月-2009年12月住院的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者103例，對其進行痰液病原體檢測和藥敏試驗，并統(tǒng)計分析檢驗結(jié)果,2001-2007年調(diào)查結(jié)果1患者人數(shù)比例(%),多數(shù)SCAP患者合并多種基礎(chǔ)疾病,合并基礎(chǔ)疾病患者的比例(%),SCAP患者常合并其他肺部疾病、心力衰竭、糖尿病、腎功能衰竭等疾病,范家珊.等.實用醫(yī)學雜

5、志.2011；27(11)：2047-2049Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,國外2,國內(nèi)1,1選取2005年1月-2009年12月住院的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者103例，對其進行痰液病原體檢測和藥敏試驗，并統(tǒng)計分析檢驗結(jié)果2研究共納入2001年3月-2008年12月的重癥CAP患者189例，旨在調(diào)查重癥CAP的病原學和結(jié)果,SCAP的死亡率高,門診C

6、AP患者的死亡率＜5%，而住院患者死亡率高達10%，ICU病房患者死亡率更是超過30%Tan et al.和Hirani et al.報道的SCAP患者死亡率分別為67%和58%,Khawaja et al. BMC Infectious Diseases. 2013; 13(94):1-6.,SCAP初始治療失敗嚴重影響患者預后,初始治療失敗嚴重影響患者的預后。容易導致患者靜脈使用抗生素時間延長、住院時間延長、出現(xiàn)并發(fā)癥增多、死亡率

7、增加等1,Garcia-Vidal C, et al.Semin Respir Crit Care Med. 2009 Apr;30(2)154-60.S.R. Ott.et al. Eur Respir J 2012; 39: 611–618,死亡率(%),P＜0.001,住院時間(天),治療失敗能夠顯著延長患者的住院時間2,P＜0.001,治療失敗的患者，其死亡率是非治療失敗患者的3倍2,9.8±4.2,15.4

8、7;7.3,兩項前瞻、多中心研究，共納入1236例住院CAP患者，包括CURB≥2的患者379例。主要評價CAP住院患者在不同抗菌藥物治療方案下的醫(yī)療成本，同時評價治療失敗對治療成本的影響,9,目錄,ATS指南－2001(1),主要標準: 需要機械通氣48h 內(nèi)肺部浸潤擴大≥50%膿毒性休克急性腎功能損害,次要標準呼吸頻率≥30 次/m inPaO 2/FiO2<250病變累及雙肺或多肺葉收縮壓<90mmHg

9、舒張壓< 60mmHg,符合1 條主要標準或者2 條次要標準診斷重癥肺炎,病情嚴重性的評估－ British Thoracic Society (BTS),BTS指南－2004：CURB－65評分年齡≥65歲意識障礙BUN>7mmol/L呼吸頻率≥30次/分低血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）　　以上五項各1分，≥2分視為重癥肺炎,人口學因素 年齡： 男

10、 年齡 女 -10住護理院 +10伴隨病 腫瘤 +30 肝病 +20 充血性心衰 +10 腦血管病 +10 腎病 +10,物理檢

11、查發(fā)現(xiàn) 精神狀態(tài)改變 +20 R > 30次/min +20 SBP 40C° +15 P > 125/min +10實驗室和X線發(fā)現(xiàn) pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血細胞壓積 < 30

12、% +10 PaO2 < 60 mm Hg +10 胸腔積液 +10,PORT積分系統(tǒng)分級PSI(IDSA),,,,PORT積分系統(tǒng)分級PSI(IDSA),目錄,北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查,陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.,陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急

13、救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.,,,研究概述,研究結(jié)果,患者基線情況,,,年齡和性別分布,SCAP患者年齡在19～94歲之間，中位年齡為78歲。男性130例，女性87例，男女之比為1.49：1,,FINE肺炎嚴重度評分(PSI)，所有入選患者均≥91分，范圍91～224分，中位數(shù)145分,陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.,,肺炎嚴重度評價,多數(shù)患者在4小時內(nèi)選擇首劑抗菌藥物

14、,208例患者(95.9%)在4小時選擇首劑抗菌藥物，100%患者在8小時內(nèi)選擇首劑抗菌藥物,陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.,百分比(%),n=217例,新型喹諾酮類是最常使用抗菌藥物,n=217例,131例患者(60.4%)患者選用新型喹諾酮類進行治療,*包括：克林霉素、頭霉素、甲硝唑、奧硝唑、氨曲南、呋喃妥因、利奈唑胺和新康唑,百分比(%),陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,

15、2013;33(6):511-515.,大多數(shù)患者采用聯(lián)合用藥方案,絕大多數(shù)患者采用兩種藥物聯(lián)合使用方法，占76%的比例多數(shù)患者選擇2類藥物聯(lián)合使用，43.3%的患者選擇β內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類,陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.,*表示大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類,,抗菌藥物使用療程及臨床療效評價與轉(zhuǎn)歸,臨床總有效率為73.7%,抗菌藥物使用療程：療程范圍5～34天，中位天數(shù)11天總治療療程：療

16、程范圍9～60天，中位天數(shù)18天,陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.,病原學檢查情況及檢查方法,患者進行病原學檢查的比例較高， 217例患者中183例(84.3％)留送了細菌培養(yǎng)標本64例患者的70例（38%）樣本檢測到細菌病原體痰培養(yǎng)為最常用檢測方法,陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.,流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌為最常見致病菌,病原體檢出率(

17、%),注：同一標本培養(yǎng)出2種細菌2例,流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌為最常見致病菌，檢出率分別為24.2%和22.7%,陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.,流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的敏感率較高,n=16,阿莫西林／克拉維酸,敏感率(%),流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物敏感性均超過80％，對阿奇霉素、新型喹諾酮和頭孢菌素敏感性均超過90％,左氧氟沙星,陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,20

18、13;33(6):511-515.,肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率存在差異,肺炎鏈球菌的耐藥率(%),肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類體外敏感性差，對一、二代頭孢敏感性下降肺炎鏈球菌對莫西沙星無耐藥情況出現(xiàn),阿莫西林/克拉維酸,左氧氟沙星,,陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.,目錄,我國流調(diào)研究顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是CAP主要病原體,病原體檢出率(%),入選2003年12月至2004

19、年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者并進行病原體檢測,2006年我國CAP的流調(diào)研究顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌,劉又寧 .等. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1): 3-8.,,致病原分布,,,混合感染在我國CAP中占重要地位,細菌合并非典型病原體混合感染占11.48%,2、劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2006; 29(l): 3-8.,共入組665例病人，其中完成非典型

20、致病原檢測的為610例,故 CAP致病原譜分析在610例樣本中計算,歐洲流調(diào)顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是CAP中常見病原體,病原體檢出率(%),一項對納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進行流調(diào)研究，其中1,463名CAP患者病原學呈陽性反應,Cillóniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.,研究顯示：肺炎鏈球菌依舊是CAP最常見致病菌，非典型病原體和混合

21、感染也是導致CAP的重要原因,n=1463,,致病原分布,不同年齡CAP患者病原體構(gòu)成存在差異,從年齡分層來看，390例病原學檢測陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對增高，非典型病原體在年輕患者中檢出率較高不同年齡段中，組間均存在明顯統(tǒng)計學差異，肺鏈P<0.0001，支原體P<0.0001，衣原體P=0.3，軍團菌P=0.001,Capelastegui A et al. BMC Infect Dis. 2012;12

22、(1):134.,百分比(%),,一項來自西班牙的前瞻性研究，納入700例患者，其中276例住院患者，424例門診患者。其中有390例患者病原學陽性。,,致病原分布,不同嚴重程度CAP患者病原體構(gòu)成存在差異,病原體檢出率(%),Cillóniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6.,一項對納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進行流調(diào)研究，其中1,463名CAP患者病原

23、學呈陽性反應,病原體檢出率(%),不同嚴重程度的CAP患者中，肺炎鏈球菌和非典病原體依然是最主要的致病菌PSI 評分Ⅰ-Ⅲ級的患者中非典型病原體檢出率顯著高于Ⅳ和Ⅴ級患者，CURB-65評分0-1的患者中非典型病原體檢出率顯著高于評分為2，3-5分的患者，P＜0.005,,致病原分布,不同治療場所CAP患者病原體構(gòu)成存在差異,病原體檢出率(%),Cillóniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):34

24、0-6.,一項對納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進行流調(diào)研究，其中1,463名CAP患者病原學呈陽性反應,不同治療場所中，肺炎鏈球菌和非典型病原體依然是CAP的最主要病原體非典型病原體在門診患者中的檢出率顯著高于住院患者和ICU患者，P＜0.005,,致病原分布,不同季節(jié)不同病原體的發(fā)生率存在差異,P＜0.05,Herrera-Lara S et al. Arch Bronconeumol. 2013

25、;49(4):140-145.,一項自2006年1月至2009年12月進行的前瞻性縱向研究，納入243例CAP患者進行分析.,研究顯示：在CAP患者中，肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌感染在各季節(jié)具有發(fā)生，肺炎鏈球菌感染主要高發(fā)于冬季，而嗜肺軍團菌感染主要高發(fā)于夏季,,致病原分布,,SCAP致病原構(gòu)成與CAP一致,國內(nèi)外流調(diào)研究，以及不同年齡、嚴重程度、治療場所、季節(jié)的研究分析均顯示肺炎鏈球菌是CAP的最常見致病菌北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院

26、急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查結(jié)果顯示現(xiàn)階段北京市SCAP患者病原學構(gòu)成，仍是常見社區(qū)來源的致病微生物，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎克雷白菌等,,致病原分布,目錄,《國家抗微生物治療指南》指出所有CAP患者應該在4~8小時內(nèi)接受抗菌藥物治療,《國家抗微生物治療指南》. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年12月第1版.,,治療時機,,,Dellinger RP et al.Crit Care Med.2013 ;41(

27、2):580-637.,1. Administration of effective intravenous antimicrobials within the first hour of recognition of septic shock (grade 1B) and severe sepsis without septic shock (grade 1C) as the goal of therapy.1.在診斷膿毒性休克（1

28、B級）或嚴重膿毒癥（1C級）1小時內(nèi)，及時靜脈應用有效抗生素是重要的治療目標,D. Antimicrobial Therapy,,治療時機,抗菌藥物治療每延遲1 h ，生存率下降7.6%(3.6-9.9%),在用抗微生物藥物前進行適當?shù)牟≡w培養(yǎng)，但不要延遲抗微生物藥物使用（>45分鐘）（1C）,Dellinger RP et al.Crit Care Med.2013 ;41(2):580-637.,40,我國CAP指南關(guān)于初

29、始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體的建議,中華醫(yī)學會呼吸病學分會CAP指南推薦建議,入院非ICU患者,青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者,老年人或有基礎(chǔ)疾病患者,ICU患者,,,,,,,中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2006;29(10):651-655.,初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物選擇建議覆蓋非典型病原體,青霉素并非急診醫(yī)師首選,1.需要做皮試、可能的致命性過敏反應2.不能覆蓋非典型病原體3.抗菌譜和藥物敏感性的擔憂,,抗菌藥物選擇,

30、陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.,醫(yī)生很少選用青霉素(低至8%)的理由,大環(huán)內(nèi)酯類仍非急診醫(yī)師首選,大環(huán)內(nèi)酯類作為指南重要推薦藥物之一，被急診醫(yī)生“冷落”的原因主要有二對于CAP常見病原菌肺炎鏈球菌國內(nèi)體外藥物敏感性低靜脈輸注時患者對于血管刺激疼痛感主訴多、需要稀釋并延長點滴時間，導致患者依從性差并且使急診輸液等床位運行效率下降,,抗菌藥物選擇,耐藥率(%),Mohnarin2011全

31、國細菌耐藥監(jiān)測研究顯示：肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥情況十分嚴重，尤其對紅霉素的耐藥率達到了94.7%,1. 陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515. 2.肖永紅,等，中國醫(yī)院感染學雜志.2012;22(22):4946-4952.,肺炎支原體耐藥率%,我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥水平顯著高于國外,我國北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了

32、80%,,德國 法國 日本 上海 北京,中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2010;33(9):643-645Deli Xin, et al. AAC. .2009;53(5):2158–2159.Yang Liu et al. Diagnostic Microbiology and Infect

33、ious Disease . 2010;67:355–358.,二、三代頭孢菌素僅被急診醫(yī)師作為二線治療藥物,急診醫(yī)師選擇抗菌藥物類別，第一位是新型喹諾酮類，其次才是頭孢菌素類1，其原因可能與以下因素相關(guān)肺炎鏈球菌對頭孢菌素的耐藥率高2；頭孢菌素對非典型病原體無抗菌活性3頭孢菌素多為一日二次或三次給藥4，便利性相對較差頭孢菌素多為針劑5，不利于后期的序貫治療,,抗菌藥物選擇,耐藥率(%),頭孢菌素類如頭孢克洛對肺炎鏈球菌的耐藥率高

34、達40%以上2,二代頭孢菌素,二代頭孢菌素,收集2009--2010年全國6大城市11家醫(yī)院分離的1793株非重復社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌，其中肺炎鏈球菌420株，采用CLSI2011年制定的標準進行結(jié)果的判斷，評估藥物的敏感性和耐藥性,頭孢曲松,三代頭孢菌素,190/420,176/420,43/420,1.陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515. 2.王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2

35、012;35(2): 113-119 3.The Sanford Guide To antimicrobial Therapy 2011 4.Llor C et al..Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2009;63:390-396. 5.Ren X et al. Expert Opin Drug Saf.

36、 2012;11(5):689-97,,,,近年急診醫(yī)師對于多重耐藥的醫(yī)院獲得性病原體會導致社區(qū)感染(尤其重癥感染)顧慮較多，本研究結(jié)果與該“顧慮”或推斷不符合,,觀念影響,非發(fā)酵菌中的綠膿桿菌本研究中鑒定出3株、鮑曼不動桿菌檢出2株以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌僅1株腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs的比例明顯低于國內(nèi)權(quán)威流調(diào)的結(jié)果，推斷后者多基于各個參與醫(yī)院的全院的標本，以住院患者為主體，而非急診數(shù)據(jù)，也并非僅針對SCAP患者的調(diào)查,22.6

37、%的患者使用了β內(nèi)酰胺／β內(nèi)酰胺酶抑制劑；8.3%碳青霉烯；5.5%糖肽類等。上述主要針對多重耐藥細菌引起的醫(yī)院獲得性感染的處方藥物，至少與本研究的微生物調(diào)查不符合,“醫(yī)院獲得性多重耐藥細菌導致社區(qū)獲得性感染”的觀念已經(jīng)影響到其對于抗菌藥物的選擇,陳旭巖，于學忠，沈洪，等. 中國急救醫(yī)學,2013;33(6):511-515.,應明確區(qū)分社區(qū)感染與院內(nèi)感染,產(chǎn)ESBL菌引起社區(qū)感染危險因素,Rodríguez-Bañ

38、o J et al. Clin Infect Dis. 2010;50(1):40-8.,高危因素：年齡大于65女性醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)感染肝硬化使用導尿管近期使用抗生素入住護理機構(gòu),急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識指出銅綠假單胞菌感染的危險因素： 結(jié)構(gòu)性肺病(如支氣管擴張、肺囊性纖維化及彌漫性泛細支氣管炎等)， 長期氣管切開和（或）機械通氣 肺炎發(fā)病前使用抗生素，皮質(zhì)激素治療， 營養(yǎng)

39、不良， 長期住院， 粒細胞缺乏發(fā)熱合并肺部浸潤影等,急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識（ 2011）,,觀念影響,銅綠假單胞菌感染的危險因素,中華醫(yī)學會呼吸病學分會,中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655,,觀念影響,CAP特定致病菌感染危險因素,49,頑固性低氧血癥的處理,在安全范圍內(nèi)選擇最有效PEEP和FiO2％體位：半臥位、俯臥位其他通氣模式體外膜氧合···

40、;,糖皮質(zhì)激素應用問題,是否應用，爭論仍在繼續(xù)　傾向性意見：短期大劑量（甲強龍30mg/kg或相當劑量的其他制劑）不能改善預后。下列情況可應用小劑量 （氫化可的松　200~300mg/d×7～10天）血壓不能維持或脈壓差縮小50％；尿量明顯減少（<1ml/kg/h）持續(xù)2h；腦脊髓膜炎、晚期ARDS和腎上腺皮質(zhì)功能不全,在重癥肺炎激素的應用　PCP 能降低病死率，普遍認同?！AR

41、S 有效，關(guān)鍵是掌握合理?！∑渌?不能肯定，但可試用： ①血流動力學不穩(wěn)者； ②合并COPD特別有支氣管痙攣者； ③大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥； ④懷疑病毒感染者。,總結(jié),急診就診的SCAP 患者，多高齡且合并各種基礎(chǔ)疾病，預后差SCAP病原體以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌以