國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范

1、國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范（第三版）,依據(jù),目錄,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范,專業(yè)公共衛(wèi)生機構發(fā)揮指導、培訓作用城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、服務站鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,基本項目實施主體,機構職責,1,高血壓患者健康管理服務規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。 三個要點： 35歲及以上 常住居民 原發(fā)性高血壓,服務對象,篩查隨訪評估分類干預健康體檢,服務內(nèi)容,35歲及以上居民：每年免費測量一次

2、血壓（非同日三次測量） 高危人群：每半年免費測量一次血壓 血壓高值（收縮壓130～139mmhg和舒張壓85～89mmhg);超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28kg/m2＞24kg/m2;肥胖：BMI ≥ 28kg/m2 腰圍：男≥90cm(2.7尺），女≥85cm(2.6尺）為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期膳食高鹽； 長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）； 年齡≥55歲。,篩查,

3、高血壓篩查流程圖,隨訪方式：預約門診就診、 電話追蹤、家庭訪視隨訪次數(shù)：每年要提供至少4次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容：測量血壓詢問癥狀測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。,隨訪,有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg； 意識改變； 劇烈頭痛； 頭暈、

4、惡心嘔吐； 視力模糊、眼痛； 心悸、胸悶、喘憋不能平臥； 處于妊娠期或哺乳期； 存在不能處理的其他疾病。,隨訪,高血壓患者血壓控制滿意標準： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、腎病患者血壓降至140/90 mmHg以下； ≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90 mmHg以下；,分類干預,分類干預,高血壓患者隨訪流程圖,每年要提供至少4次面對面的隨訪,原發(fā)性高血壓患者與隨訪相結合每年進行1次較全

5、面的健康檢查； 隨訪內(nèi)容： 體溫、脈搏、呼吸、血壓； 身高、體重、腰圍； 皮膚、淺表淋巴結； 心臟、肺部、腹部； 口腔、視力、聽力和運動功能。,健康體檢,高血壓隨訪,高血壓患者規(guī)范管理率（≥60%）=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100%管理人群血壓控制率=年最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100%,考核指標,注：《第三版》工作指標,2,糖尿

6、病患者健康管理服務規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者 三個要點： 35歲及以上 常住居民 2型糖尿病患者,服務對象,篩查隨訪評估分類干預健康體檢,服務內(nèi)容,對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。,篩查,高危人群:年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2 ）中心型肥胖（

7、男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女,高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長

8、期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者,篩查,糖尿病確診標準（任意一項）： 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ；口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L； 糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿，體重下降等） ＋任意時間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。,篩查,對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

9、隨訪內(nèi)容：測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況； 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀； 測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 了解患者服藥情況。,隨訪評估,分類干預,服務流程,對確診的2型糖尿病患者與隨訪相結合每年進行1次較全面的健康檢查 體檢內(nèi)容： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖； 身高、體重

10、、腰圍； 皮膚、淺表淋巴結； 心臟、肺部、腹部； 口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。,健康體檢,輔助檢查,二型糖尿病隨訪,2型糖尿病患者規(guī)范管理率（≥60%）=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100%管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/年已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100%,考核指標,注：《第三版》工作指標,3,肺結核患者健康管理服務規(guī)范,轄

11、區(qū)內(nèi)確診的肺結核患者（常住人口）管理實施：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室 城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站專業(yè)衛(wèi)生機構發(fā)揮指導、培訓作用,服務對象,篩查及推介轉(zhuǎn)診第一次入戶隨訪督導服藥和隨訪管理結案評估,服務內(nèi)容,轄區(qū)就診居民慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛、不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀（鑒別診斷基礎上）填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，推薦到結核病定點醫(yī)療

12、機構進行結核病檢查。一周內(nèi)進行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫(yī),篩查及推介轉(zhuǎn)診,推介轉(zhuǎn)診至結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查。填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。,篩查及推介轉(zhuǎn)診,轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者,如發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：1、慢性咳嗽、咳痰≥2周；2、咯血、血痰；3、其他：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接到上級專業(yè)機構管

13、理肺結核患者通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者。 具體內(nèi)容：確定督導人員：培訓、填寫治療記錄卡、復診取藥對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育對患者居住環(huán)境進行評估，做好防護防止傳染告訴患者病情加重、嚴重不良反應、并發(fā)癥等異常情況時，及時就診72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，向?qū)I(yè)機構報告,第一次入戶隨訪,72小時內(nèi)訪視患者1、確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則須對家屬進行培

14、訓。2、對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。3、對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。4、告訴患者出現(xiàn)異常時及時就診。5、72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向?qū)I(yè)機構報告。,肺結核患者第一次入戶隨訪流程圖,接到上級專業(yè)機構管理肺結核患者通知,隨訪時間：由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄一次隨訪評估結果；由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在強化期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期每一個

15、月隨訪一次;了解患者服藥情況、疾病癥狀、生活方式等。,隨訪管理,隨訪內(nèi)容了解患者服藥情況（服藥是否規(guī)律，是否有不良反應）、上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀、其他疾病狀況、用藥史和生活方式。如有危急情況則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”每月記錄1次，存入患者的健康檔案 管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。患者漏服藥次數(shù)超過一周以上，及時向上級專業(yè)機構報告,

16、隨訪管理,,督導服藥和隨訪管理,分類干預,肺結核患者督導服藥與隨訪管理流程圖,CONTENTS,結案評估,結核病疑似患者轉(zhuǎn)診報告率：100%肺結核患者規(guī)范管理率（90%）=已管理的肺結核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核串者人數(shù)×100%肺結核患者規(guī)則服藥率（90%）=按照要求規(guī)則服藥的肺結核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結核患者人數(shù)×100%規(guī)范管理：是指對需管

17、理的患者進行了首次入戶，并具有第一次入戶隨訪記錄，同時在患者治療期間每月至少有1次隨訪和相應的隨訪記錄,考核指標,4,嚴重精神障礙患者管理服務規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。 連續(xù)居住時間半年以上家庭、康復與照料機構（包括療養(yǎng)院、養(yǎng)老院）等實行自愿原則，如果是突發(fā)肇事肇禍立即納入管理（嚴重精神障礙發(fā)病報告）,服務對象,6種精神障礙精神分裂癥分裂情感性障礙偏執(zhí)性精神病雙相（情感）障礙癲癇所致

18、精神障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙,服務對象,患者信息管理 1、納入管理 2、全面評估 3、建立居民健康檔案 4、填寫個人信息補充表隨訪評估分類干預健康體檢,服務內(nèi)容,,錄入信息系統(tǒng)（一周之內(nèi)）,納入管理：家屬提供、機構轉(zhuǎn)介（信息系統(tǒng)）全面評估：全面了解患者基本信息、首次

19、隨訪評估建立居民健康檔案填寫個人信息補充表 時間段：從第一次發(fā)病到現(xiàn)在所發(fā)生的情況，包括既往癥狀，既往關鎖 情況、既往治療情況、既往危險行為,患者信息管理,隨訪方式：由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔，專業(yè)機構和精防機構負責指導預約患者到門診就診電話追蹤家庭訪視等方式 原則上要求當面隨訪患者本人，拒絕面訪者可電話隨

20、訪，每半年至少當面隨訪一次。 發(fā)現(xiàn)病情有波動時，盡早面訪，并建議轉(zhuǎn)診。 高風險患者（危險行為評級3-5級），由精神科醫(yī)師和精防人員每季度共同當面隨訪。,隨訪評估,隨訪內(nèi)容：危險性評估精神狀況軀體疾病社會功能服藥情況實驗室檢查結果 時間段：從上一次隨訪到現(xiàn)在,隨訪評估,危險性評估分級（0-5級）0級：無符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局

21、限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。,隨訪評估,分類方法：●兩個維度危險性評估：為6級（0～5級）精神狀況：精神癥狀、自知力、社會功能、軀體疾病●三種類型穩(wěn)定：0級，且，各項基本好基本穩(wěn)定：1～2級，或，

22、至少一項較差不穩(wěn)定：3～5級，或，各項均較差,分類干預,干預措施 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助,分類干預,,28,分類干預,規(guī)定時間未訪到 2周內(nèi)再次隨訪 超過3個月未訪到（期間隨訪不少于3次）患者死亡遷居他處 信息轉(zhuǎn)至居住地外出務工 了解情況 半年后信息

23、轉(zhuǎn)出,,,,,隨訪服務記錄表,失訪,,,,服務流程,在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與（或）患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。包括一般體格檢查、血壓、體重血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖,健康體檢,嚴重精神障礙患者個人基本信息補充表,嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表,嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率（75%）=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進行管理的嚴重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊的確診嚴重精神障礙患者人

24、數(shù)×100％。管理人數(shù)穩(wěn)步提高。注：《第三版》工作指標,工作指標,5,預防接種服務規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)0～6 歲兒童其他重點人群,服務對象,預防接種管理預防接種實施疑似預防接種異常反應處理,服務內(nèi)容,預防接種證、卡（簿）的建立：兒童出生后1個月，其監(jiān)護人應當?shù)骄幼〉氐某袚A防接種的單位為其辦理預防接種證。寄居3個月以上兒童，由現(xiàn)寄居地為其建立預防接種證、卡（簿）。,預防接種管理,預防接種證、卡（簿）的管理接種單

25、位對適齡兒童在實施預防接種時，應當查驗預防接種證，并按規(guī)定做好記錄。記錄要規(guī)范、準確、內(nèi)容齊全，時間以公歷為準。每季度對責任區(qū)內(nèi)兒童的預防接種卡進行1次核查和整理。預防接種卡（簿）的保管期限應在兒童滿6周歲后再保存不少于15年。其他預防接種記錄保存時間不得少于5年。,預防接種管理,預防接種服務形式和周期定點預防接種 預防接種門診：城鎮(zhèn)社區(qū)-日接種

26、 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）-日、周 村級接種點： 每月至少2次 產(chǎn)科接種單位入戶預防接種： 每月至少1次,預防接種實施,接種前工作查驗兒童預防接種證（卡、?。┗螂娮訖n案，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。通知兒童監(jiān)護人或受種者，接種種類、時間、地點和相關要求。詢問受種者的健康狀況以及是否有

27、接種禁忌等。告知受種者或者其監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項。,預防接種實施,接種時的工作 按照《預防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。 三查：檢查受種者健康狀況和接種禁忌證； 查對預防接種卡（簿）與兒童預防接種證； 檢查

28、疫苗、注射器外觀與批號、效期。七對：核對受種對象姓名、年齡、疫苗品名、規(guī)格、劑量、接種 部位、接種途徑。,預防接種實施,接種后的工作告知兒童監(jiān)護人，受種者在接種后應在留觀室觀察30 分鐘。與兒童監(jiān)護人預約下次接種疫苗的種類、時間和地點。接種后及時在預防接種證、卡（簿）上記錄。錄入計算機并進行網(wǎng)絡報告。,預防接種實施,如發(fā)現(xiàn)疑似預防接種異常反應，接種人員應按照《全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》的要求