病理解剖學(xué)消化系統(tǒng)疾病

1、消化系統(tǒng)疾病Diseases of the Digestive System 吳愛(ài)萍 副教授15102532206@163.com,1,病毒性肝炎,2,膽汁分泌功能 Bile secretion 合成血漿蛋白 Synthesis of plasma proteins 合成凝血因子 Synthesis of coagulation factors 營(yíng)養(yǎng)代謝 Nutrient metabolism 藥物代謝 Drug

2、metabolism 解毒功能 Detoxication,肝臟的結(jié)構(gòu)和功能,3,肝小葉,4,肝A的分支,門(mén)V的分支,膽小管匯合,5,肝臟的結(jié)構(gòu)和功能,6,肝臟的結(jié)構(gòu)和功能,7,肝臟的結(jié)構(gòu)和功能,8,9,1、馬英九(1950~)，臺(tái)灣地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人2、羅文(1945~2002)，香港樂(lè)壇天皇巨星3、薛岳(1896~1998)，病逝于臺(tái)灣，103歲4、路遙(1949~1992)，乙肝肝硬化肝癌5、葉赫那拉氏慈禧：黃疸肝炎6、付彪：兩

3、次肝臟移植，未能挽救生命7、賈平凹：已早期肝硬化8、曾國(guó)蕃：家族 乙肝9、張之洞：死于肝疾,10,病毒性肝炎是由一組肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變（變質(zhì)性炎）的傳染病。,病毒性肝炎-概 述,11,12,甲、戊型： 經(jīng)口傳染（飲水食物被污染） 可暴發(fā)流行乙、丙、丁、庚型： 病毒存在于血液及分泌物中， 經(jīng)血道、性接觸及其

4、它密切接觸傳染， 呈散發(fā)趨向,要 點(diǎn),13,一、病因及發(fā)病機(jī)制,病毒性肝炎的發(fā)病是病毒與機(jī)體之間相互作用的結(jié)果。肝炎的病變類(lèi)型與機(jī)體免疫狀態(tài)有密切的關(guān)系。,14,①免疫功能正常，感染病毒的數(shù)量較少，毒力較弱 ——急性（普通型）肝炎 ②免疫功能過(guò)強(qiáng)，感染病毒的數(shù)量多，毒力強(qiáng) ——重型肝炎。③有病毒感染，但免疫功能不足——慢性肝炎。④免疫功能耐受或缺陷，病毒與宿主

5、共生 ——無(wú)癥狀的病毒攜帶者。,戰(zhàn)場(chǎng),1、 乙肝在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，以發(fā)芽的形式釋放入血，肝細(xì)胞膜上殘留病毒抗原成分。病毒入血后，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生細(xì)胞免疫及體液免疫。,15,2、 甲肝與丁肝在肝內(nèi)繁殖直接損害肝細(xì)胞。3、乙肝、丙肝、丁肝感染與肝癌發(fā)生有關(guān)。,16,二、基本病理變化,病毒性肝炎屬于變性、壞死為主的炎癥。表現(xiàn)為：1、肝細(xì)胞變性：細(xì)胞水腫、嗜酸性變 2、肝細(xì)胞死亡：溶解性壞死、凋亡3、炎細(xì)胞浸潤(rùn)：淋巴細(xì)胞、單核

6、細(xì)胞4、再生：肝細(xì)胞再生，間質(zhì)的反應(yīng)性增生及小 膽管再生5、纖維化,,,,,,,17,1、 肝細(xì)胞變性（1）細(xì)胞水腫：胞漿疏松化和氣球樣變（2）嗜酸性變,18,,肝細(xì)胞腫大，胞漿疏松網(wǎng)狀、半透明，稱(chēng)為胞漿疏松化。肝細(xì)胞體積脹大呈球形，胞漿疏松，染色淡，幾乎透明，稱(chēng)氣球樣變。,,,（1）細(xì)胞水腫：,19,多累及單個(gè)或幾個(gè)散在分布于小葉內(nèi)的肝細(xì)胞，其胞漿內(nèi)水分脫失，體積縮小，胞漿紅染。核染色也較深。,,,

7、（2）嗜酸性變：,20,肝細(xì)胞變性,,● 胞漿疏松化、氣球樣變→溶解壞死 多見(jiàn),● 嗜酸性變→嗜酸性壞死 少見(jiàn),,21,點(diǎn)狀壞死 碎片狀壞死 橋接壞死 大片壞死 凋亡（嗜酸性壞死）,,溶解性壞死,,2、肝細(xì)胞壞死與凋亡,2

8、2,肝細(xì)胞壞死灶較小，僅累及一個(gè)至幾個(gè)肝細(xì)胞，肝細(xì)胞溶解，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,,急性普通型肝炎示點(diǎn)狀壞死,1）點(diǎn)狀壞死,,,,,,23,界板區(qū)肝細(xì)胞壞死，細(xì)胞崩解呈灶狀、片帶狀，內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,2）碎片狀壞死,24,中央靜脈與匯管區(qū)之間，兩個(gè)匯管區(qū)之間或兩個(gè)中央靜脈之間出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死帶。壞死處伴有肝細(xì)胞不規(guī)則再生及纖維組織增生，后期成為纖維間隔而分隔小葉。,3）橋接壞死：,25,肝組織的壞死呈彌漫性，自小葉中央開(kāi)始，向四周擴(kuò)延，肝索解

9、離，肝細(xì)胞溶解，僅小葉周邊可殘留少數(shù)肝細(xì)胞。,急性重型病毒性肝炎,4）大片壞死：,,26,嗜酸性變的肝細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)展，胞漿更加濃縮紅染，核濃縮或消失。如形成深紅色均一濃染的圓形小體則為嗜酸性小體。,凋亡：,27,點(diǎn)狀壞死細(xì)胞水腫 溶解性壞死 碎片狀壞死 橋接壞死

10、 大片壞死嗜酸性變 凋亡（嗜酸性壞死）,總 結(jié),,,28,肝炎時(shí)在匯管區(qū)或小葉內(nèi)壞死區(qū)常有程度不等的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。主要是淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，有時(shí)見(jiàn)少量的漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。,3、炎細(xì)胞浸潤(rùn),,,29,4、再生（1）肝細(xì)胞再生 ●再生的肝細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)略嗜 堿性，核大深染，可見(jiàn)雙核。 ●再生的肝細(xì)胞沿原有的網(wǎng)狀支架排 列，

11、或團(tuán)塊狀排列（結(jié)節(jié)狀再生）,多見(jiàn)于肝炎恢復(fù)期或慢性階段。,30,沿未破壞的網(wǎng)狀支架進(jìn)行，可恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)----完全再生。,（1）肝細(xì)胞再生,,,31,網(wǎng)狀支架塌陷，肝細(xì)胞再生形成不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀--結(jié)節(jié)狀再生。,,,（1）肝細(xì)胞再生,32,①Kupffer細(xì)胞增生肥大。 ②間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增生。 ③小膽管增生。,（2）間質(zhì)反應(yīng)性增生,,33,5、纖維化 纖維化多為不可逆，對(duì)肝臟血流和肝細(xì)胞灌注有明顯的影響，最終形

12、成肝硬化。,,34,總結(jié)：基本病理變化,病毒性肝炎屬于變性、壞死為主的炎癥。表現(xiàn)為：1、肝細(xì)胞變性：細(xì)胞水腫、嗜酸性變 2、肝細(xì)胞死亡：溶解性壞死、凋亡3、炎細(xì)胞浸潤(rùn)：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞4、再生：肝細(xì)胞再生，間質(zhì)的反應(yīng)性增生及小 膽管再生5、纖維化,,35,三、各型病毒性肝炎病變特點(diǎn)（自學(xué)內(nèi)容）,36,毛玻璃樣肝細(xì)胞,肝細(xì)胞充滿(mǎn)嗜酸性細(xì)顆粒物質(zhì),半透明呈毛玻璃樣改變 HBsAg攜帶者及慢性肝炎

13、HBsAg呈陽(yáng)性,37,,毛玻璃樣肝細(xì)胞是乙型肝炎一種特殊的形態(tài)學(xué)特征,,38,四、臨床病理類(lèi)型 無(wú)黃疸型 急性病 普通型 黃疸型毒

14、 性 輕度肝 慢性 中度炎 重度

15、 急性 重型 亞急性,,,,,,39,,,,肝硬化,1、急性（普通型）肝炎,最常見(jiàn)⑴臨床類(lèi)型：黃疸型（甲、丁、戊型）無(wú)黃疸型（多為乙型）,40,1.廣泛肝細(xì)胞變性,胞漿疏松化氣球樣變 2.壞死輕微,

16、主要為點(diǎn)狀壞死,41,急性肝炎,大體：肝體積增大，包膜緊張， 質(zhì)較軟，表面光滑，切面黃染。,42,急性普通型肝炎病變特點(diǎn) acute viral hepatitis,1.廣泛肝細(xì)胞變性,胞漿疏松化氣球樣變 2.壞死輕微,主要為點(diǎn)狀壞死 3.肝細(xì)胞完全再生 4.門(mén)管區(qū)輕度炎細(xì)胞浸潤(rùn),網(wǎng)狀纖維支架完整,完全恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能,,,43,臨床病理聯(lián)系及結(jié)局：①肝大，肝區(qū)疼痛。乏力，厭油，惡心，嘔吐。②血清谷丙

17、轉(zhuǎn)氨酶升高，可有肝功能異常及黃疸。③半年至一年內(nèi)逐漸恢復(fù)，約10%發(fā)展為慢性 肝炎，主要為乙、丙型肝炎。,44,,2、慢性（普通型）肝炎,★病程半年以上者即為慢性肝炎 ★主要為乙型肝炎, 丙型肝炎 ★根據(jù)炎癥、壞死及纖維化程度分為 輕度慢性肝炎 中度慢性肝炎 重度慢性肝炎,45,(1)輕度慢性肝炎病變特點(diǎn)： Chronic mild viral hepatiti

18、s,1.肝細(xì)胞： 壞死較輕，點(diǎn)狀壞死，偶見(jiàn)輕度碎片壞死 2.匯管區(qū)： 慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，少量纖維組織增生。3.小葉結(jié)構(gòu)： 肝小葉界板無(wú)破壞，小葉結(jié)構(gòu)清楚。,,46,輕度慢性肝炎,1.肝細(xì)胞：壞死較輕，點(diǎn)狀壞死，偶見(jiàn)輕度碎片壞死 2.匯管區(qū)：慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，少量纖維組織增生。3.小葉結(jié)構(gòu)：肝小葉界板無(wú)破壞，小葉結(jié)構(gòu)清楚。,47,(2)中度慢性肝炎病變特點(diǎn) chronic intermediate viral h

19、epatitis,1.變性壞死明顯: 點(diǎn)狀壞死，中度碎片壞死及橋接壞死。 2.肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成。3.門(mén)管區(qū)或肝小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯。 4.小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。,48,1.變性壞死明顯:點(diǎn)狀壞死,中度碎片壞死及橋接壞死。2.肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成。3.門(mén)管區(qū)或肝小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯。 4.小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。,49,(3)重度慢性肝炎病變特點(diǎn),1.肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重: 重度碎片壞死及大范圍橋接壞死。 2.壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞

20、不規(guī)則再生。3.纖維組織增生呈星芒狀向小葉內(nèi)伸展，形成纖維間隔分割小葉結(jié)構(gòu)。4.門(mén)管區(qū)及肝小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯。5.晚期則假小葉形成(早期肝硬化)。,50,,肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重: 重度碎片壞死及大范圍橋接壞死。 門(mén)管區(qū)及肝小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯。,51,肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重: 重度碎片壞死及大范圍橋接壞死。 門(mén)管區(qū)及肝小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯。,52,,3．重型肝炎 （1）急性重型肝炎 少見(jiàn)，起病急，病程短，病變嚴(yán)重，

21、 死亡率高，臨床稱(chēng)暴發(fā)型、電擊型 或惡性肝炎。,53,急性重型肝炎病變特點(diǎn)： Microscopy: acute severe hepatitis,◆肝細(xì)胞彌漫性大片壞死，僅少量變性的肝細(xì)胞殘留; ◆肝細(xì)胞再生不明顯; ◆肝竇擴(kuò)張充血、出血，Kupffer細(xì)胞增生肥大,小膽管增生; ◆門(mén)管區(qū)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；,54,,◆肝細(xì)胞彌漫性大片壞死，僅少量變性的肝細(xì)胞殘留;◆肝細(xì)胞再生不明顯;

22、◆肝竇擴(kuò)張充血、出血，Kupffer細(xì)胞增生肥大,小膽管增生; ◆門(mén)管區(qū)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；,55,大體：肝臟體積迅速縮小，尤以左葉為甚，質(zhì)地柔軟，被膜皺縮，切面呈黃色或紅褐色，稱(chēng)急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。,56,臨床表現(xiàn) ? 肝細(xì)胞性黃疸 ? 出血傾向 ? 肝功能衰竭（肝性腦?。?結(jié)局 ? 死亡率高：＞70% ? 渡過(guò)急性期→亞急性重型 2013 復(fù)旦 黃洋 林森浩

23、N-二甲基亞硝胺,57,（2）亞急性重型肝炎病變特點(diǎn),◆肝細(xì)胞大片壞死，但小葉周邊肝細(xì)胞殘留 ◆肝細(xì)胞不規(guī)則再生?肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié) ◆纖維組織增生，小膽管增生明顯?！粞准?xì)胞浸潤(rùn)顯著。,網(wǎng)狀纖維支架塌陷纖維化?假小葉 (壞死后性肝硬化),,58,亞急性重癥肝炎,◆肝細(xì)胞大片壞死，◆炎細(xì)胞浸潤(rùn)顯著。,59,肉眼 肝不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色 （亞急性黃色肝萎縮）,60,結(jié)局 ? 停止發(fā)展有治愈的可能 ?繼

24、續(xù)發(fā)展→肝功能衰竭→死亡 壞死后性肝硬化,61,,肝硬化,(liver cirrhosis),62,63,1、馬英九(1950~)，臺(tái)灣地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人，中國(guó)國(guó)民黨主席。2、羅文(1945~2002)，香港樂(lè)壇天皇巨星。3、薛岳(1896年12月27日~1998年5月3日)，病逝于臺(tái)灣，享 年103歲。4、路遙(1949年~1992年)， 因肝病早逝，年僅43歲。5、孫中山 “中華

25、民國(guó)國(guó)父”。6、付彪：兩次肝臟移植，仍然未能挽救他的生命7、路遙：死于乙肝－肝硬化－肝癌8、賈平凹：已早期肝硬化,64,肝硬化,概念：由于肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，使肝小葉和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，肝臟變形、變硬而形成慢性肝臟疾病。,65,按病因分類(lèi)：病毒性肝炎性 酒精性 膽汁性 淤血性 寄生蟲(chóng)性 Wilson病 隱源性 按形態(tài)分類(lèi)：小結(jié)

26、節(jié)型 3-5mm, 1-3cm 大小結(jié)節(jié)混合型不全分隔型（早期肝硬化）綜合分類(lèi)：結(jié)合病因、臨床特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)分為門(mén)脈性肝硬化 最常見(jiàn)壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化,肝硬化,66,一、門(mén)脈性肝硬化 (portal cirrhosis),（一）病因及發(fā)病機(jī)制 1、病因： ⑴病毒性肝炎：我國(guó)肝硬化的主要原因。 尤其乙型、丙型肝炎。⑵慢性酒精中毒：肝脂變 肝硬化⑶營(yíng)養(yǎng)不良：

27、食物中缺乏蛋氨酸或膽堿類(lèi)物質(zhì) 肝臟合成磷脂障礙 脂肪肝 肝硬化⑷有毒物質(zhì)的損傷作用：四氯化碳、辛可芬,,,,67,2、發(fā)病機(jī)制,各種原因?qū)е赂?損傷,肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,肝變形、變硬不可逆的形態(tài)改變,門(mén)靜脈高壓癥肝功能不全,肝小葉結(jié)構(gòu)改變肝血液循環(huán)途徑改變,,,,,68,,強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)① 病變基礎(chǔ)： 肝細(xì)胞彌漫變性壞死② 病變發(fā)展：

28、纖維組織增生；肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生③ 實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生的后果： 肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建,門(mén)脈性肝硬化—發(fā)病機(jī)制,69,初期增生的纖維組織雖形成小的條索，但尚未互相連接而構(gòu)成假小葉時(shí)稱(chēng)為肝纖維化，為可復(fù)性改變。如繼續(xù)進(jìn)展，小葉中央?yún)^(qū)和匯管區(qū)等處的纖維間隔互相連接，使肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改建，而形成肝硬化。,門(mén)脈性肝硬化—發(fā)病機(jī)制,70,假小葉：廣泛增生的纖維組織分割包繞肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)，形成大小不等、圓形或類(lèi)圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。肝

29、細(xì)胞索排列紊亂，可見(jiàn)肝細(xì)胞變性、壞死及肝細(xì)胞再生,門(mén)脈性肝硬化,病理變化,鏡下：,71,鏡下● 纖維化假小葉形成：增生纖維組織將再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細(xì)胞團(tuán)● 慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)● 小膽管內(nèi)淤膽● 新生的小膽管和假膽管● 原有肝損害的病變,72,門(mén)脈性肝硬化—病理變化,73,肉眼： 早中期體積正?；蚵源筚|(zhì)地稍硬 后期體積縮小，重量減輕，硬度增加，表面及切面見(jiàn)彌漫性分布的小結(jié)節(jié)大小相近，小于1cm，有

30、纖維包繞，可呈黃褐色或黃綠色,門(mén)脈性肝硬化,病理變化,75,門(mén)脈高壓癥脾腫大，脾功能亢進(jìn)腹水側(cè)支循環(huán)形成胃腸道淤血、水腫,肝功能障礙蛋白合成障礙出血傾向膽色素代謝障礙對(duì)激素的滅活作用減弱肝性腦病（肝昏迷）,門(mén)脈性肝硬化—臨床病理聯(lián)系,76,門(mén)脈高壓癥—原因,77,門(mén)脈高壓癥—原因,78,門(mén)脈高壓癥—原因,79,門(mén)靜脈壓力增高,假小葉、纖維化壓迫小葉下靜脈,門(mén)靜脈回流受阻,肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈異常吻合,門(mén)脈高壓癥,,,,肝血

31、竇閉塞纖維化,,80,門(mén)脈高壓癥—原因,,●慢性淤血性脾腫大 →脾亢 ●胃腸道淤血、水腫 →食欲↓ ●腹水 ●側(cè)支循環(huán)形成,門(mén)脈高壓癥—臨床表現(xiàn),81,脾腫大,82,●慢性淤血性脾腫大 →脾亢 ●胃腸道淤血、水腫 →食欲↓ ●腹水 ●側(cè)支循環(huán)形成,門(mén)脈高壓癥—臨床表現(xiàn),83,肝硬化腹水原因：門(mén)脈高壓，毛細(xì)血管流體靜壓升高，血管通透性升高；肝合成蛋白

32、質(zhì)功能減退，血漿滲透壓下降；肝滅活激素功能下降，醛固酮、抗利尿素水平升高，水鈉潴留。,84,側(cè)支循環(huán)形成●食管下段靜脈叢曲張→破裂大出血（經(jīng)胃冠狀靜脈）●直腸靜脈叢曲張→破裂→便血→貧血（經(jīng)腸系膜下靜脈） ●臍周及腹壁靜脈曲張→“海蛇頭”現(xiàn)象 (經(jīng)臍靜脈和臍旁靜脈),85,,胃 底 靜 脈 曲 張,86,腹壁靜脈曲張(海蛇頭),87,1）肝臟對(duì)雌激素滅活作用下降：　 男性乳腺發(fā)育、蜘蛛狀血管痣2）肝合成凝血成分減少

33、，脾大、功能亢進(jìn):　 出血傾向3）肝內(nèi)膽管阻塞，肝細(xì)胞壞死：黃疸4）蛋白質(zhì)合成障礙: 血漿蛋白降低, A/G 比值下 降，甚至倒置5）腸內(nèi)物質(zhì)解毒功能下降：肝性腦病（肝昏迷）,肝功能障礙( Hepatic failure ),88,Spider nevi蜘蛛痣肝功能不全，肝臟滅活雌激素功能減弱，體內(nèi)雌激素過(guò)多，引起體表小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱(chēng)之為蜘蛛痣。,89,90,91,預(yù)后： 1、早

34、、中期經(jīng)積極治療，可使病變穩(wěn)定。 2、晚期可導(dǎo)致肝衰、肝性腦病、上消化道大出血或癌變（多見(jiàn)于HBSAg持續(xù)陽(yáng)性者）,92,薛岳　　薛岳(1896年12月27日——1998年5月3日)，廣東韶關(guān)市樂(lè)昌縣九峰鎮(zhèn)小坪石村客家人，早年參加粵軍，逐步成為國(guó)民黨的高級(jí)將領(lǐng)，土地革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期曾與紅軍多次作戰(zhàn)，抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，參加淞滬會(huì)戰(zhàn)，指揮了武漢會(huì)戰(zhàn)、徐州會(huì)戰(zhàn)、長(zhǎng)沙會(huì)戰(zhàn)等著名會(huì)戰(zhàn)。1952年晉升陸軍一級(jí)上將，“總統(tǒng)府”戰(zhàn)略顧問(wèn)。 后病逝

35、于臺(tái)灣，享年103歲。,二、壞死后性肝硬化 (postnecrotic cirrhosis),㈠ 病因1．病毒性肝炎：多由亞急性重型肝炎遷延而來(lái) 2．藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒,定義：在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞大片壞死基礎(chǔ)上形成的肝硬化。,93,病理變化—鏡下：正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，形成假小葉，假小葉形態(tài)大小不一假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞有不同程度的變性、壞死和膽色素沉積纖維間隔較寬，厚薄不均，其內(nèi)可見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)及小膽管增生,壞死后性肝硬化,9

36、4,肝臟體積縮小變硬，以左葉為甚，變形明顯。表面見(jiàn)結(jié)節(jié)較大，且大小不等，相差懸殊，最大結(jié)節(jié)直徑5-6cm。,苦瓜皮樣外觀,95,病理變化—大體,,96,切面見(jiàn)結(jié)節(jié)呈黃褐色或黃綠色。結(jié)節(jié)間增生的纖維間隔較寬闊，且寬窄不均。,postnecrotic cirrhosis,結(jié)節(jié)>1厘米(6厘米),寬闊的纖維間隔,97,↑示巨塊型肝癌，↑示壞死后性肝硬化切面見(jiàn)結(jié)節(jié)大小懸殊，周?chē)睦w維間隔明顯增寬,結(jié)局:一般病程較短,肝功能障礙也較明顯,

37、癌變率較高。,98,癌變率高,癌變率低,癌變,肝功能障礙出現(xiàn)早且重，門(mén)脈高壓癥則出現(xiàn)晚且輕,門(mén)脈高壓癥出現(xiàn)早且重， 晚期出現(xiàn)肝功能障礙,臨床表現(xiàn),假小葉形態(tài)奇異、大小懸殊,可見(jiàn)肝細(xì)胞大片壞死的基礎(chǔ)病變,假小葉結(jié)構(gòu)、大小基本一致,見(jiàn)肝細(xì)胞變性和點(diǎn)、灶狀壞死的基礎(chǔ)病變,鏡檢,表面或切面出現(xiàn)大結(jié)節(jié)或大小不等結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑多大于1.0cm，纖維間隔寬闊，且明顯寬窄不一,表面或切面密布大小相仿的結(jié) 節(jié)，直徑一般不超1.0cm，纖維間

38、隔纖細(xì)，且寬窄比較一致,大體,多來(lái)源于亞急性重癥肝炎，部分來(lái)源于重度慢性肝炎,病毒性肝炎、慢性酒精中毒、 藥物性肝炎等多因素引起,病因,壞死后性肝硬化,門(mén)脈性肝硬化,,,,,,,,,門(mén)脈性肝硬化與壞死后性肝硬化鑒別表,,99,第十二節(jié) 消化道常見(jiàn)惡性腫瘤（一）胃癌（gastric carcinoma）好發(fā)年齡40-60歲，男多于女病因：與食用魚(yú)肉類(lèi)熏制食品、含亞硝基化合物食物及幽門(mén)螺桿菌感染等有關(guān)。好發(fā)部位：胃竇部（小彎

39、側(cè)）,100,病理變化（1） 早期胃癌：癌組織浸潤(rùn)只限于粘膜層。 微小癌：直徑<0.5cm 小胃癌:直徑0.5-1cm 一點(diǎn)癌:內(nèi)鏡檢查時(shí)鉗取活檢確診為癌,但手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)節(jié)段性連續(xù)切片均未發(fā)現(xiàn)癌. 肉眼：　 ① 隆起型 ② 表淺型 ③ 凹陷型（多見(jiàn)）組織學(xué)分型： 管狀腺癌最多見(jiàn)，乳頭狀腺癌其次，未分化癌最少。,101,（2）中晚期胃癌（進(jìn)展期胃癌）：

40、癌組織浸潤(rùn)超過(guò)粘膜下層或浸潤(rùn)胃壁全層。 肉眼 ：　　　?、?息肉型或蕈傘型　　　?、?潰瘍型　　　?、?浸潤(rùn)型 （革囊胃）,102,潰瘍型,上:息肉型 下:浸潤(rùn)型,103,組織學(xué)類(lèi)型：　　　 主要為腺癌 管狀腺癌　 乳頭狀腺癌 粘液癌 少數(shù)為腺棘癌或鱗狀細(xì)胞癌。,104,105,擴(kuò)散途徑:（1）

41、直接蔓延 ：肝、大網(wǎng)膜等。（2）淋巴道轉(zhuǎn)移：幽門(mén)下淋巴結(jié)，晚期到鎖骨上淋巴結(jié)。（3）血道轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腦（4）種植性轉(zhuǎn)移:krukenberg瘤胃癌的組織發(fā)生: 胃癌的細(xì)胞來(lái)源：干細(xì)胞 腸上皮大腸化生 胃癌 癌旁粘膜常見(jiàn)重度非典型性增生，并與癌變呈移行關(guān)系。,,106,（二）原發(fā)性肝癌發(fā)生：肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮病因：與病毒性肝炎；肝硬化；真菌及其毒 素、亞硝胺類(lèi)化合

42、物有關(guān)。病理變化：　肉眼類(lèi)型1、早期肝癌（小肝癌）---φ＜3cm或結(jié)節(jié)數(shù)目≤2個(gè)，其直徑總和＜3cm。 瘤結(jié)節(jié)呈球形，界限清，切面無(wú)出血壞死，灰白，質(zhì)較軟。無(wú)臨床癥狀，而血清AFP（+）。,107,108,巨塊型 ：瘤體巨大，圓形，直徑>15cm，右葉多見(jiàn)。切面常有出血、壞死，瘤體周邊常有散在的衛(wèi)星狀癌結(jié)節(jié)。,2、晚期肝癌,109,2、晚期肝癌多結(jié)節(jié)型 ：最常見(jiàn)，常合并肝硬化。癌結(jié)節(jié)散在，圓形或橢圓形，大

43、小不等，可融合成較大結(jié)節(jié)。 彌漫型：較少見(jiàn)。癌組織彌散分布，無(wú)明顯結(jié)節(jié)形成，常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上。,組織學(xué)類(lèi)型1、肝細(xì)胞癌 （最多見(jiàn)）：發(fā)生于肝細(xì)胞。分化好者癌細(xì)胞類(lèi)似肝細(xì)胞，巢狀排列，血管多，分化差者異型性明顯?！　?2、膽管細(xì)胞癌 （較少見(jiàn)）：發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮，瘤細(xì)胞成腺管狀排列。3、混合細(xì)胞型肝癌（最少見(jiàn)）：有肝細(xì)胞癌 和 膽管細(xì)胞癌兩種成分。,110,肝細(xì)胞癌,111,,膽管細(xì)胞癌,112,混合細(xì)胞型肝癌

44、,113,蔓延和轉(zhuǎn)移：　首先在肝內(nèi)直接蔓延 淋巴道：至肝門(mén)、上腹部和腹膜后淋巴結(jié) 血道： 至肺、腎上腺、腦、腎 種植性轉(zhuǎn)移：臨床：多有肝硬化史，進(jìn)行性消瘦，肝區(qū)疼，肝迅速增大，黃疸、腹水。,114,（三）食管癌病因：病理變化： 中段多見(jiàn)，下段次之，上段最少。 1 早期癌 2 中晚期癌 肉眼分型： （髓質(zhì)型 、蕈傘型、潰瘍型、縮窄

45、型） 鏡下：90%為鱗癌，腺癌次之。 擴(kuò)散：,115,（四）大腸癌病因：好發(fā)部位：直腸，其次乙狀結(jié)腸病理變化： 肉眼：隆起型 潰瘍型 浸潤(rùn)型 膠樣癌 鏡下：乳頭狀腺癌，管狀腺癌，粘液腺癌或 印戒細(xì)胞癌，未分化癌，腺鱗癌，鱗癌分期與預(yù)后：擴(kuò)散：,116,1、胃潰瘍最常見(jiàn)發(fā)生部位、病理變化及并 發(fā)癥是什么？2、如何區(qū)分良性潰瘍與惡