非發(fā)酵菌方面成功經(jīng)驗(yàn)分享

1、1例鮑曼不動(dòng)桿菌感染的病例分享,德陽(yáng)市人民醫(yī)院感染科 劉舒舒,基本情況,病人信息：老年男性，79歲，漢族，2013 .9.27入院。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20+年，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙1天既往史：有慢性支氣管炎、糖尿病病史，長(zhǎng)期不規(guī)則口服或靜脈使用抗生素，不規(guī)律使用降糖藥物治療，目前使用胰島素控制血糖，血糖未監(jiān)測(cè)。,基本情況,體格檢查：體溫36.1℃，脈搏86次/分，呼吸21次/分，血壓142/72mmHg，神志清楚，雙肺可

2、聞及少許哮鳴音，雙下肺可聞及濕羅音，左上肢及左下肢肌力均為0級(jí)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC 11.56×109/L、N69.1%、hsCRP12.00mg/L隨機(jī)血糖：9.6mmol/L胸部CT：慢支炎、肺氣腫，右室增大，未見(jiàn)明顯炎癥樣病灶頭顱MRI：右側(cè)腦梗塞表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖：右室增大、肺心病表現(xiàn),入院診斷,急性腦梗塞慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺源性心臟病2型糖尿病,入院后治療,腦梗塞藥物治療積極控制血糖水

3、平入院后第5天，患者咳嗽咳痰癥狀加重，咯黃白色黏痰，痰量多，氣緊明顯，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.4℃,接下來(lái)的處理,考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)完善血培養(yǎng)、痰涂片及痰培養(yǎng)復(fù)查血常規(guī)：WBC 14.57×109/L、N83.1%、hsCRP138.00mg/L，胸部CT：慢支炎，肺氣腫，雙肺下葉可見(jiàn)絮狀及滲出性病灶BNP：輕度升高痰涂片：G-桿菌抗感染、解痙及對(duì)癥支持治療,抗菌藥物治療的指證,在AE

4、COPD時(shí)，出現(xiàn)以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加，痰液變膿患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014年修訂版)，國(guó)際呼吸雜志，2014(34),1,抗感染藥物的選擇,文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大型多中心研究顯示，884例AECOPD患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株(37.4％)。其中78.8％為革蘭陰性菌，最為

5、常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬，其次為流感嗜血桿菌；15％為革蘭陽(yáng)性球菌，包括肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌,初始抗感染治療建議,出現(xiàn)以下4項(xiàng)中的1項(xiàng)，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史②經(jīng)常(＞4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史③病情嚴(yán)重(FEV1％pred＜30％)④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松＞ 10mg/d),Woodhead M,et al. Clin Microbiol Infect，20

6、11, 17 Suppl 6:1-24．,初始抗感染治療建議,對(duì)存在假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)的患者建議給予環(huán)丙沙星口服或靜脈點(diǎn)滴頭孢他啶，碳青酶烯類(lèi)，哌拉西林/他唑巴坦中任何一種藥物,Wood J,et al. Eur Respir J. 2011 38(1):112-8．,藥物選擇,哌拉西林/他唑巴坦治療3天，患者體溫高峰雖有所降低，但患者仍反復(fù)發(fā)熱，體溫最高仍38.7℃時(shí)間不夠？合并真菌感染？,培養(yǎng)結(jié)果,血培養(yǎng)：陰性痰培養(yǎng)（2次

7、）：鮑曼不動(dòng)桿菌（院感？）藥敏：哌拉西林他唑巴坦（中介）頭孢哌酮舒巴坦 （敏感）亞胺培南 （敏感）阿米卡星 （敏感）左氧氟沙星 （耐藥）,再次選擇,頭孢哌酮舒巴坦體溫高峰逐漸下降，治療4天后體溫恢復(fù)正常，10天后病情緩解停抗感染治療,體溫變化曲線,舒巴坦的優(yōu)勢(shì),對(duì)不動(dòng)桿菌具有直接的抗菌活性含舒巴坦合劑對(duì)腸桿菌科細(xì)菌ESBL、VRE沒(méi)有明顯誘

8、導(dǎo)作用與他唑巴坦相比，對(duì)AmpC酶沒(méi)有誘導(dǎo)作用,Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 185–188,頭孢哌酮/舒巴坦 PK/PD,Antimicrob Agents Chemother 1988; 32: 42–46.,兩者體內(nèi)代謝時(shí)間相似、聯(lián)合使用不影響各自代謝參數(shù)。,頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合協(xié)同作用研究,治療感受,此次發(fā)病的誘因：腦梗塞經(jīng)驗(yàn)選藥很重要，但仍需盡量查找致病菌，根據(jù)致