[學習]方劑課件第四章清熱劑

1、第四章 清熱劑,學習目的與要求： 1、熟悉清熱劑的概說、分類及使用注意。 2、掌握下列方劑：白虎湯、清營湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯（清瘟敗毒飲）、涼膈散、普濟消毒飲、仙方活命飲（五味清毒飲、四妙勇安湯）、龍膽瀉肝湯、葦莖湯、瀉白散、葛根黃芩黃連湯、芍藥湯、白頭翁湯、青蒿鱉甲湯。 3、熟悉下列方劑：竹葉石膏湯△、導赤散△、左金丸、清胃散△、玉女煎△、清骨散△、當歸六黃湯△。,一、定義二、適應證三、分類

2、四、使用注意五、現(xiàn)代藥理研究,一、定義 凡以清熱藥為主組成，具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，用于治療里熱證的方劑，統(tǒng)稱清熱劑。屬于“八法”中的“清法”范疇。二、適應證1.外感病表證已解，邪傳入里，尚未成腑實證者，熱入氣分，熱入營分，熱入血分。2.三焦火毒熾盛，及外科瘡瘍腫毒屬陽證者。3.內熱熏蒸，臟腑熱盛。4.熱病后期，邪留未盡，陰液已傷；肝腎陰傷，骨蒸潮熱及久熱不退之虛熱證。,三、分類

3、里熱證的治療，根據(jù)病邪的部位不同，發(fā)病階段的不同，病變性質不同而分別采用不同的清熱方法，選擇不同的清熱方劑。主要分五大類：,氣血之分,虛實之別,臟腑之殊,氣分——清氣分熱血分——清營涼血 虛熱——清虛熱實熱——清熱解毒 五臟——清臟熱 六腑——清腑熱,,,,清臟腑熱,,四、使用注意：一是要辨別熱證所在部位。二是辨別熱證真假，勿為假象迷惑，如為真寒假熱，不可誤用寒涼，以免雪上加霜，益增其寒。三是辨別熱證的虛實，要注意屢用清熱瀉火

4、之劑而熱仍不退者，乃陰虛火旺，即王冰所說：“寒之不寒是無水也”。此時切忌再用苦寒，以免化燥傷陰，當以甘寒滋陰壯水之法，使陰復則其熱自退。四是清熱劑在遣方用藥方面，對于邪熱熾盛，服涼藥入口即吐者，可涼藥熱服，或加用少量熱藥，此即反佐法，正如《素問·五常政大論》所言：“治熱以寒，溫而行之”，意在消除寒熱格拒的現(xiàn)象。五是要注意苦味寒涼藥物久服每易傷陽敗胃劫津，必要時可配醒脾和胃，護陰生津之品，防生他變。,使用注意（簡圖）,1、辨證：

5、病位、真假、性質,3、“拒藥”的處理　(1)涼藥熱服 　(2)配伍反佐藥,2、防苦寒藥傷陽敗胃,辨,反佐,防,,,,,五、現(xiàn)代藥理研究表明，清熱劑的主要作用有：抗菌、抗炎、解熱，興奮網狀內皮系統(tǒng)，增加白細胞吞噬能力，調節(jié)體溫中樞及植物性神經系統(tǒng)，強心，利尿，降壓，降糖，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，保肝，利膽，抗?jié)儯卓笵IC、止血及增強機體免疫功能等。,本類方劑可作用于急性感染性疾病的多個環(huán)節(jié)，或是能夠殺滅或抑制入侵的微生物病原體，對抗中和其內

6、外毒素；或是能夠作用于機體，調節(jié)機體對病原所產生的反應，使過高的體溫下降；抑制毛細血管通透性增高，減少炎性滲出，抑制白細胞游走，抑制增生；興奮神經-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)，改善在急性感染中腎上腺皮質功能相對不足，促進機體功能紊亂和受損組織恢復，并可通過諸方面的綜合作用，間接或直接地起到抗腫瘤的作用。,因此，在現(xiàn)代臨床上清熱劑常用于治療多種急性傳染性、感染性熱性疾病，同時還治療一些非感染性疾病，如變態(tài)反應性疾病、白血病、心血管系統(tǒng)疾病等中醫(yī)

7、辨證屬里熱證者。,第一節(jié)　清氣分熱 清氣分熱劑，具有清熱除煩，生津止渴等作用，適用于熱在氣分證。以氣分無形邪熱彌漫為其特征，且常伴有不同程度的陰津耗傷。邪入氣分，里熱正盛，故癥見壯熱煩渴，大汗惡熱，脈洪大等，治宜清熱、除煩、保津為法。常用辛甘大寒的石膏、苦寒質潤的知母等藥為主組方。由于邪熱易傷氣陰，故常配伍益氣養(yǎng)陰生津之品，如人參、麥冬、粳米等。代表方如白虎湯、竹葉石膏湯等。,白虎湯《傷寒論》,白虎湯－－證治分析

8、,,大熱大汗大渴脈洪大,傷寒陽明經熱溫病氣分實熱,,,石膏知母粳米甘草,清熱生津,白虎湯－－方義分析,石膏—辛甘大寒、清熱除煩 知母—苦寒質潤、清熱養(yǎng)陰 甘草 益胃護津， 粳米 防寒涼傷中,,白虎湯－－使用注意,1、關于用法：米熟湯成，溫服。 2、石膏辛甘大寒，質重氣輕，用于清熱宜生用、打碎先煎，并應注意用量，一般為30～60g。 3、本方為寒涼清泄重劑，主清氣分實熱，故如傷寒脈浮，發(fā)熱無

9、汗，惡寒等表證不解者，不可用。口不渴者，脈浮細或沉者；血虛或陽虛發(fā)熱，脈洪大而重按無力者；真寒假熱的陰盛格陽證等，皆當忌用。,竹葉石膏湯　《傷寒論》,竹葉石膏湯－－病機分析,余熱未盡 身熱汗多、口干喜飲 陰津虧損 舌紅苔少、脈虛而數(shù) 邪熱內擾—心胸煩悶、虛煩不寐 胃失和降—氣逆欲嘔 氣虛失養(yǎng)—虛羸少氣,氣 津 兩 傷熱 病 后 期,,,治法：清熱生津，益氣和胃,竹葉石膏湯－－

10、方義分析,竹葉、石膏—清熱除煩止渴人參、麥冬—益氣養(yǎng)陰生津 半夏—和胃降逆止嘔 甘草、粳米—和中養(yǎng)胃調藥,佐,君,臣,使,1.辨證要點 凡熱病過程中見氣津己傷，身熱有汗不退，胃失和降等均可使用。臨床以身熱多汗，氣逆欲嘔，煩渴喜飲，口干，舌紅少津，脈虛數(shù)為辨證要點。2.加減變化 若胃陰不足，胃火上逆之口舌糜爛，舌紅而干，加石斛、天花粉、沙參等以清熱養(yǎng)陰；胃火熾盛，消谷善饑，舌紅脈數(shù)者，加知母、元參、天花粉等以加強清熱生津的作用

11、。,[比較] 本方與白虎湯均為清氣分熱盛之主要方劑，白虎湯證為正盛邪實，里熱熾盛，故用石膏、知母之重劑，重在清熱。本方為大熱之后氣津已傷，故用石膏、竹葉，意在清其余熱；復用人參、麥冬、粳米、甘草、半夏等補其已傷之氣津，且兼和胃氣，是清補兼施之劑，正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“以大寒之劑，易為清補之方”。實乃本方與白虎湯的區(qū)別要點。,［方劑比較］本方與白虎湯中均用石膏、甘草、粳米，具有清熱生津之功，用于外感熱病，邪在氣分證候，癥見

12、身熱多汗，心煩口渴，舌紅脈數(shù)者。白虎湯中石膏與知母相伍，清熱瀉火力強，適宜于熱在氣分，正盛邪實，“四大”俱備者；竹葉石膏湯乃白虎湯去知母，加人參、麥冬、竹葉、半夏而成，清熱瀉火之力遜之，又增益氣滋陰、和胃止嘔之功，正如《醫(yī)宗金鑒》所說：“以大寒之劑，易為清補之方”，用于熱勢已衰，余熱未清而氣津兩傷，胃氣失和之證，癥見身熱不甚，舌紅苔少，脈虛數(shù)者。,第二節(jié)　清營涼血 清營涼血劑，具有清營透熱，涼血散瘀，清熱解毒等作用，

13、適用于邪熱傳營，或熱入血分諸證。邪熱入營，營陰受損，癥見身熱夜甚，神煩少寐，時有譫語，或斑疹隱隱，舌絳而干；邪熱入血可見出血，發(fā)斑，如狂，譫語，舌絳起刺。治當清解營血熱毒，涼血益陰，兼以散瘀。其組方多用咸寒的水牛角配伍甘寒的生地以清營涼血。由于入營邪熱多由氣分傳來，故常配金銀花、連翹、竹葉等辛涼輕宣之品透熱轉氣；邪熱入血每多迫血妄行而致出血，絡傷血溢或熱與血結又可致瘀，故常配丹皮、芍藥等散瘀涼血之品，使血止而不留瘀。代表方如清營湯、犀角

14、地黃湯等。,清 營 湯《溫病條辨》,清營湯－－病機與治法,身熱夜甚，口不渴　　神煩少寐 ，時有譫語斑疹隱隱　　　　　　口渴　　　　　　　　舌絳而干，脈細數(shù),,熱傳營分,,清營解毒透熱養(yǎng)陰,清營湯－－方義分析,犀角（水牛角）—清熱涼血解毒 生地、麥冬、玄參（增液湯）—清熱養(yǎng)陰涼血 銀花、連翹、竹葉、黃連—清熱解毒、透熱轉氣 此即葉天士所謂“入營猶可透熱轉氣”之意 丹參—涼血活血散瘀,君　 臣

15、　　 佐,,清營湯－－運用,1.辨證要點 本方為主治溫病熱邪初入營分證的要方。臨證以身熱夜甚，神煩少寐，斑疹隱隱，舌絳而干，脈數(shù)為辨證要點。 2.使用注意 本方寒涼清滋，可助濕戀邪，故使用本方應注意舌診?！稖夭l辨》云：“舌白滑者，不可與也”。因苔白滑是挾有濕邪之象，誤用本方易助濕留邪，故必須是舌絳而干，方可使用。,犀 角 地 黃 湯《備急干金要方》,犀角地黃湯－－病機與證候分析,熱擾心神—身熱譫語、舌絳起刺 熱傷血絡

16、—斑色紫黑、吐血衄血、便血尿血蓄血瘀熱—善忘如狂、自覺腹?jié)M、大便色黑,主治：熱入血分證。即葉天士在《外感溫熱篇》中提出的“耗血動血”之證?！叭胙涂趾难獎友?，直須涼血散血”。,犀角地黃湯－－治法與方義分析,犀角———生地———丹皮赤芍－,清心解毒，涼血消斑 熱清血自寧清熱涼血，養(yǎng)陰生津 陰滋火自熄清熱涼血，活血散瘀 散血以防瘀,治法：清熱解毒，涼血散瘀,,犀角地黃湯－－臨床運用,1.辨證要點 本方主治熱毒深

17、陷血分的耗血、動血證。用于熱入血分之各種出血證，及熱入心營之神昏、紫斑，以舌絳起刺，脈數(shù)為證治要點。用于蓄血證則以善忘如狂，自覺腹?jié)M，大便色黑易解為辨證要點。 2.使用注意 本方寒涼清滋，陽虛或氣虛失血及脾胃虛弱者不宜使用。又方中犀角用水牛角代替，但用量宜大；芍藥宜用赤芍，如熱傷陰血較甚，又宜用白芍。,［比較］ 清營湯與犀角地黃湯中均用犀角、生地，具有清熱涼血，養(yǎng)陰活血之功，用于溫病熱入營血之證。清營湯中還有玄參、麥冬、銀花、連翹、

18、黃連、竹葉、丹參，重在清泄營熱，透熱轉氣，適用于熱初入營，尚未動血，癥見身熱夜甚，時有譫語，斑疹隱隱，舌絳而干等；犀角地黃湯中還有芍藥、丹皮，專于清熱涼血，活血散瘀，適用于熱入血分，熱盛動血，癥見出血，神昏譫語，斑疹紫黑，舌質深絳等。,第三節(jié) 清熱解毒 清熱解毒劑，具有清熱瀉火解毒作用，適用于三焦火毒熱盛；上中二焦邪郁生熱，胸膈熱盛；或風熱疫毒發(fā)于頭面等證。三焦火毒熱盛癥見有煩熱錯語，發(fā)斑及外科之癰疽疔毒等；胸膈熱聚

19、癥見有身熱面赤，胸膈煩熱，口舌生瘡，便秘溲赤等；疫毒發(fā)于頭面癥見頭面紅腫焮痛，咽喉不利等。本類方劑常以黃芩、黃連、黃柏、梔子、連翹等清熱瀉火解毒藥為主組成。如熱聚胸膈，便秘溲赤，可配伍大黃、芒硝等瀉下藥以導熱下行；若風熱疫毒發(fā)于頭面紅腫者，可配用牛蒡子、薄荷、僵蠶等辛涼疏散之品，以疏利分消熱毒。瘡瘍腫毒初起，熱毒壅聚，氣滯血瘀，當配伍理氣活血，散結疏邪之品以促其消散。代表方如黃連解毒湯、涼膈散、普濟消毒飲、仙方活命飲等。,黃連解毒湯

20、方出《肘后備急方》，名見《外臺秘要》引崔氏方,黃連解毒湯－－病機與證候分析,三焦實熱火毒證：上擾神明 —大熱煩躁、錯語不眠 灼傷津液 —口燥咽干 迫血外溢 —吐衄發(fā)斑 壅于肌肉 —癰腫疔毒 熱毒熾盛 —舌紅苔黃、脈數(shù)有力,功用：瀉火解毒（苦寒直折 ）組成：,,梔子黃柏黃芩黃連,,,君 臣 佐,黃連解毒湯－－方義分析,黃連—瀉心火兼瀉中焦之火黃芩—清肺熱瀉上焦之火 黃柏—瀉下焦之

21、火 梔子—通瀉三焦導熱下行,1.辨證要點 本方瀉火解毒之力頗強，臨證運用以熱毒壅盛，大熱煩躁、口燥咽干、舌紅苔黃、脈數(shù)有力為辨證要點，其它各癥如錯語不眠，吐衄發(fā)斑，癰腫疔毒等兼具其一即可，不必悉俱。 2.使用注意 本方組成為大苦大寒之劑，久服、多服易傷脾胃陽氣，非實熱火盛者不宜使用；又因本方偏于苦燥，可傷陰液，故陰虛火旺者宜慎用，如必須使用，應佐以滋陰之品。,涼　膈　散《和劑局方》,涼膈散－－病機與證候分析,上中二焦邪郁生熱

22、證：熱聚胸膈、津液耗傷—身熱口渴、胸膈煩熱 燥熱內結、腑氣不通—便秘溲赤或大便不暢 化火上沖—面赤唇焦、口舌生瘡、 舌紅苔黃、咽痛吐衄等,涼膈散－－功用及組成,連翹黃芩梔子大黃 芒硝竹葉 薄荷甘草,君　臣佐使,,,瀉火通便　清上泄下,,涼膈散－－方義分析,連翹重用—清熱解毒、透散上焦之熱 黃芩山梔—清心涼膈、瀉火除煩 大黃芒硝—瀉火通便、蕩熱于下 “以瀉代清” 薄荷竹葉—輕清疏

23、散、解熱于上 “火郁發(fā)之” 甘草白蜜—緩峻瀉、潤腸燥、護胃津、和諸藥,涼膈散,配伍特點：（1）清瀉并用，以瀉代清（2）辛散清利，導熱外出,涼膈散－－運用,1.辨證要點 本方主治上、中二焦火熱熾盛證，以胸膈煩熱，面赤唇焦，煩躁口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)為辨證要點。 2.使用注意 本方重在清胸膈之熱，雖有通腑之力，但其意在于“以瀉代清”，故臨證時即使大便不秘，而胸膈灼熱如焚者，亦應施用。孕婦患本方證，方中硝、黃宜少用或不用。,普濟

24、消毒飲 《東垣試效方》,普濟消毒飲－－證候與病機分析,大頭瘟（又名大頭天行）： 風熱疫毒、壅于上焦 蘊結頭面、氣血壅滯—頭面紅腫焮痛 甚則目不能開 邪熱內盛—舌燥口渴 侵犯肺系—咽喉不利 風熱上壅、發(fā)于肌表—惡寒發(fā)熱、舌紅苔黃,普濟消毒飲－－功用及組成,黃芩、黃連 牛蒡子、薄荷、連翹、僵蠶,板藍根、馬勃、玄參、桔梗陳皮 升麻、柴胡,甘草,,疏風散邪清熱解毒,,君,臣,佐,

25、使,普濟消毒飲－－方義分析,黃芩、黃連（重用酒制）—清泄上焦頭面熱毒牛子、連翹、薄荷、僵蠶—疏散風熱而散結滯 玄參、馬勃、板藍根—加強清熱解毒并利咽喉 桔梗、甘草—清利咽喉 陳皮—理氣疏散壅滯 升麻、柴胡—疏散風熱，寓“火郁發(fā)之” ， 并引諸藥上達頭面,普 濟 消 毒 飲,配伍特點：,清疏并用，升降同施 芩、連得升、柴可引藥上行，以清頭面熱毒；升、柴配芩、連可防其升發(fā)

26、太過，二者相反相成，互為制約，有利于時毒清解，風熱疏散。,辨證要點：,頭面腫盛、惡寒發(fā)熱、舌紅、苔黃、脈浮數(shù),普濟消毒飲,加減變化：,兼便秘：加大黃（熱甚，無便秘亦可用） 并發(fā)睪丸炎：加川楝子、龍膽草,普濟消毒飲,使用注意 （1）本方藥物多苦寒辛散，只宜于上焦實熱證。陰虛、氣虛者慎用。（2）使用本方時，宜酌情配合外治法，如局部外敷如意金黃散、二味拔毒膏，紫金錠等，以清熱解毒、消腫止痛，促其迅速消散。,仙方活命飲《校注婦人良方》,仙

27、方活命飲－－病機與證候分析,癰瘍腫毒初起,局部紅腫熱痛身熱凜寒苔薄白或黃，脈數(shù)有力,,仙方活命飲－－功用與組成,銀花歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮白芷、防風貝母、天花粉穿山甲、皂刺生甘草,活血止痛消腫潰堅 清熱解毒,,,君,臣,佐,使,,仙方活命飲－－方義分析,銀花（生甘草）—清熱解毒 歸尾、赤芍、乳香、沒藥—活血散瘀、消腫止痛 白芷、防風—疏散外邪，使熱毒從外透解 貝母、天花粉—清熱散結 穿山甲、

28、皂刺—通行經絡，透膿潰堅 陳皮—理氣疏壅（行氣消腫） 生甘草—清熱解毒，和中調藥 加酒煎服—取其活血通絡以助藥效,前人稱本方為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”，對癰瘍膿未成者，用之可使消散；膿已成者服之可使?jié)⑵?，故被譽為“瘍門開手攻毒第一方”。,仙方活命飲－－臨床運用,1、應用要點：　　局部紅腫熱痛，或身熱凜寒，脈數(shù)有力。2、使用注意： 本方只可用于癰腫未潰之前，若已潰后決不可用。全方辛苦偏涼，故對有陰證癰瘍者不宜使用，

29、脾胃本虛、氣血不足者也應慎用。,,3、加減變化：如紅腫痛甚，熱毒重者，可加蒲公英、紫花地丁、野菊花等以加強清熱解毒之力；血熱甚者，可加丹皮、生地以清熱涼血；便秘者，可加大黃、芒硝以瀉熱通便；氣虛者，加黃芪以補氣。此外，可根據(jù)癰瘍腫毒所在部位的不同，適當加入引經藥，如頭部加川芎，頸項部加桔梗，胸部加瓜蔞，脅部加柴胡，腰部加秦艽，上肢加羌活，下肢加牛膝。,第四節(jié) 清臟腑熱 清臟腑熱劑，具有清解臟腑經絡邪熱的作用，適用于

30、邪熱偏盛于某一臟腑而產生的火熱證候。本類方劑是按所治臟腑火熱證候之不同，分別選用相應的清熱藥物。如心經熱盛，用黃連、蓮子心、木通等為主以瀉火清心；肝膽實火，用龍膽草、夏枯草、青黛等以瀉火清肝；肺中有熱，用黃芩、桑白皮、石膏、知母等以清肺泄熱；熱在脾胃，用石膏、黃連、升麻等以清胃瀉熱；熱在腸腑，用白頭翁、黃連、黃柏等以清腸解毒。并視各臟腑的功能特點及其之間的相互關系、熱證病機及其臨床表現(xiàn)，可與利水通淋藥、滋陰益氣養(yǎng)血藥、辛香升散藥、引熱下

31、行藥、瀉下藥、涼血活血藥等配伍，以切合病情。代表方如導赤散、龍膽瀉肝湯、瀉白散、清胃散、玉女煎、芍藥湯、白頭翁湯等。,導赤散《小兒藥證直訣》,導赤散,主治：“水虛火不實”1、心經有熱：心胸煩熱，口渴面赤，意欲冷飲，口舌生瘡，舌紅，脈數(shù)。2、心熱移于小腸：小溲赤澀刺痛，舌紅，脈數(shù)。功用：清心利水養(yǎng)陰,導赤散－－方義分析,生地—涼血養(yǎng)陰以制心火 木通—上清心經之熱， 下能通利小腸，利水通淋 竹葉—清心除煩，引熱下行

32、 生甘草梢—清熱解毒，調和諸藥，還可防寒涼藥物 傷胃。用梢，取其能直達莖中而止淋痛,,君,臣,佐使,導赤散－－臨床運用,1.辨證要點：　　 本方為清心利水的常用方劑。以心胸煩熱，口渴，口舌生瘡或小便赤澀，舌紅脈數(shù)為辨證要點。 2.使用注意： 本方中木通苦寒，生地陰柔寒涼滋膩，故脾胃虛弱者慎用。,3.加減變化： 若心火較盛，可加黃連以清心瀉火；若陰

33、虛明顯，加麥冬增強清心養(yǎng)陰之力；若心熱移于小腸，小便淋漓不暢甚者，可加車前子、赤茯苓等以增強清熱利水之功；若小便澀痛明顯者，加萹蓄、瞿麥、滑石之屬，以增強利尿通淋之效；若出現(xiàn)血淋澀痛，可加白茅根、小薊、旱蓮草以涼血止血，祛瘀通淋。,龍膽瀉肝湯《醫(yī)方集解》,龍膽瀉肝湯－－證候與病機分析,脅痛頭痛目赤，口苦、耳聾陰腫、癢、汗，筋痿，帶下黃稠、臭小便淋漓不暢 舌紅、苔黃或黃膩，脈弦數(shù),肝膽實火上擾肝膽濕熱下注,,龍膽瀉肝湯－－

34、治法與組成,龍膽草黃芩、梔子澤瀉、木通、車前子當歸、生地柴胡甘草,清利肝經濕熱清瀉肝膽實火,君 　臣 佐 　 佐使,,龍膽瀉肝湯－－方義分析,龍膽草—大苦大寒，上清肝膽實火，下瀉肝膽濕熱 黃芩、梔子—瀉火除濕 澤瀉、木通、車前子—滲濕泄熱當歸、生地—養(yǎng)血滋陰，又防苦燥滲利之品傷陰血 柴胡—疏暢氣機，并引諸藥入肝膽經 甘草—調和諸藥 ，護胃安中,龍膽瀉肝湯,配伍特點：　 瀉中有補，利中有滋，降中寓升，祛邪

35、而不傷正，瀉火而不伐胃。,1.辨證要點 本方清肝膽，利濕熱，凡屬肝膽實火上炎或濕熱下注所致的各種病證，均可使用。以口苦，溺赤，舌質紅，苔黃或黃膩，脈弦有力為辨證要點。2.使用注意 （1）本方藥物多苦寒之品，易傷脾胃及陽氣，故使用時應中病即止，不宜多服、久服。（2）素體脾胃虛弱和陽虛者慎用。又本方中關木通所含馬兜鈴酸有損害腎功能的不良反應，故腎功能不好者亦應慎用。（3）原方中龍膽草、梔子等酒炒后可減輕其副作用。,3.加減變化 若肝

36、膽實火較盛者，可去澤瀉、車前子，加青黛、丹皮等以助瀉火之力；若濕熱較盛者，可去當歸、生地之滋潤，加碧玉散、薏苡仁等以增利濕之功；若脅肋脹痛較甚者，可酌加川楝子、延胡索等以行氣活血止痛；若便秘或大便干結者，可酌加大黃、蘆薈等瀉熱通便。,比較：龍膽瀉肝湯、瀉青丸與當歸龍薈丸均用苦寒清熱藥以瀉肝經實火，其不同點在于：龍膽瀉肝湯并能清利濕熱，且有滋養(yǎng)肝血之功，用治肝膽實火上炎，肝經濕熱下注之證；瀉青丸并能疏散肝膽郁火，宜于肝火郁結之證；當歸龍薈

37、丸選用大苦大寒之品，著重于瀉肝膽實火，使從二便分消，用于肝經實火之證。,左金丸《丹溪心法》,左金丸－－主治與病機分析,肝郁化火，肝火犯胃,脅痛，口苦，舌紅，苔黃，脈弦數(shù),嘈雜吞酸，嘔吐,,,左金丸－－治法與方義分析,治法：清瀉肝火，降逆止嘔,吳茱萸,清心火清胃熱,疏肝反佐降逆引經,黃　連,,,左金丸－－運用,1.辨證要點 本方主治肝火犯胃證。以嘔吐吞酸，脅痛口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)為辨證要點。2.加減變化 若吞酸重者，可加

38、烏賊骨、鍛瓦楞以制酸止痛；脅肋痛甚者，可合金鈴子散，以加強行氣止痛之功。3.使用注意 吐酸屬胃虛寒者忌用。,左金丸、戊已丸、香連丸，同具苦降辛開的配伍方法，不同點在于：左金丸黃連六倍于吳茱萸，重在清肝瀉火，和胃降逆，主治脅肋脹痛，嘔吐吞酸的肝火犯胃證；戊己丸連、萸等量，即清熱與開郁并重，加白芍以和中緩急，主治胃痛吞酸，腹痛泄瀉的肝脾(胃)不和證；香連丸連、萸同炒后去吳茱萸，意在清熱燥濕為主，加木香以行氣止痛，主治濕熱痢疾，膿血相兼，

39、腹痛里急后重。,葦莖湯《千金備急要方》,葦莖湯－－病機與證候分析,痰瘀互結,咳吐膿痰膿血,,胸痛,痰熱互結,,舌紅苔黃膩、脈滑數(shù),成膿為癰,葦莖湯－－功用與方義分析,功用：清肺化痰，逐瘀排膿 葦莖—清肺泄熱，“乃治肺癰之要藥”冬瓜仁、薏苡仁—清化痰熱，利濕排膿 桃仁—活血逐瘀以助消癰,葦莖湯－－臨床運用,1、辨證要點　　 咳吐腥臭膿痰、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)為治肺癰的基礎方,2、加減,膿未成：+清熱解毒藥

40、 金銀花、魚腥草等膿已成：+祛痰排膿藥　　　　　桔梗、生甘草、貝母等,,葦莖湯－－臨床運用,3、葦莖現(xiàn)多用蘆根，宜重用，一般在30g以上， 鮮者更佳。4、“瓜瓣”究為何物？王孟英等認為是冬瓜子 張璐等認為是甜瓜子王晉三又認為是絲瓜子,瀉白散《小兒藥證直訣》,瀉白散,主治：肺中伏火，肺失肅降癥見：氣喘咳嗽，皮膚蒸熱，日晡尤 甚

41、，舌紅苔黃，脈細數(shù) 治法：清瀉肺熱，止咳平喘,瀉白散－－方義分析,桑白皮—清瀉肺熱，平喘止咳為君地骨皮—瀉肺伏火，兼退虛熱為臣炙甘草、粳米—和中潤肺，培土生金（亦寓 虛則補其母之意），共為佐使 諸藥相伍，清肺調中，標本兼治，清熱而不傷陰，瀉肺而不傷正。清中有潤，瀉中有補。,瀉白散－－運用,1.辨證要點 本方為肺熱喘咳證而設，適宜于正氣不太傷，肺熱不太甚者。以喘咳氣急，

42、皮膚蒸熱，舌紅苔黃，脈細數(shù)為辨證要點。 2.使用注意 本方性偏寒涼，清中有潤，故由外感風寒引起的喘咳，或虛寒性咳嗽，不宜使用。,3.加減變化 若肺經熱重，加黃芩、知母等以增強清泄肺熱之效；燥熱咳嗽者，加瓜蔞皮、川貝母等潤肺止咳；陰虛潮熱，加銀柴胡、鱉甲，滋陰退熱；熱傷陰津，煩熱口渴者，加花粉、蘆根，清熱生津。,清胃散　《脾胃論》,循經上攻—牙痛牽頭、面頰發(fā)熱 胃熱上沖—口氣熱臭、口干舌燥 傷及血分 牙宣出血甚或 熱蒸肉

43、腐 牙齦紅腫潰爛,化火上攻胃中積熱,,舌紅苔黃，脈滑數(shù)。,清胃散－－病機與證候分析,,清胃散－－治法與方義分析,黃連—清泄胃火 　升麻—清熱解毒,清胃　涼血,,,君,生地—涼血滋陰 丹皮—涼血清熱 當歸—養(yǎng)血和血,,臣,佐,清胃散－－臨床運用,1.辨證要點 本方為治療實火牙痛的常用方劑，凡胃熱證，或血熱火郁者，均可使用。臨證以牙痛牽引頭痛，口氣熱臭，舌紅苔黃，脈滑數(shù)為辨證要點。 2.使用注意 本方寒涼清泄，若屬風寒牙痛

44、或腎虛火炎所致的牙齦腫痛，牙宣出血者，均不宜使用。,,3.加減變化 若胃火盛者，加生石膏并重用，以增強清胃之力；胃火熾盛之牙衄，加牛膝，引血熱下行。若熱毒重者，加水牛角、銀花、連翹，清熱涼血解毒；兼腸燥便秘者，加大黃，釜底抽薪，導熱下行；津傷口渴飲冷者，加玄參、花粉，清熱生津。,玉女煎 《景岳全書》,玉女煎 －－病機與證候分析,循經上攻—頭痛牙痛 熱傷胃絡—牙齦衄血 熱耗陰津—煩熱干渴 齒失所養(yǎng)—牙齒松動,胃熱陰虛,,玉女

45、煎 －－治法與方義分析,治法：清胃熱，滋腎陰 石膏、知母—清陽明有余之熱 熟地、麥冬—滋少陰不足之陰 牛膝—引熱（血）下行兼補肝腎,玉女煎,1.辨證要點 本方具清胃熱，滋腎陰之功，凡胃火熾盛，腎水不足之牙痛、牙衄，以及消渴等均可加減應用。以牙痛齒松，煩熱干渴，舌紅苔黃而干為辨證要點。2.使用注意 本方寒涼清泄，若大便溏泄者，忌用本方。,3.加減變化 若胃火盛者，重用石膏，熟地易為生地，并加梔子、大黃，加強清泄胃火之功；若腎

46、陰虛偏重，重用熟地，并加玄參或女貞子、黃柏著重滋陰或兼以降火；若熱傷血絡，齒衄出血量多者，重用牛膝，去熟地，加生地、玄參、丹皮、白茅根以增清熱涼血止血之功。,［比較］玉女煎與清胃散均有清胃作用，用于胃火上攻之證，癥見牙痛，口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)者。玉女煎由石膏、知母、熟地、麥冬、牛膝組成，清滋并進，滋陰補腎之功較勝，適用于胃火上攻，腎陰不足，牙痛齒松者；清胃散由黃連、生地、丹皮、當歸、升麻組成，清中寓散，涼血消腫之力較強，適用于胃經實火上

47、攻，牙痛較甚，牙齦紅腫或潰爛，牙宣出血者。,清胃散與玉女煎鑒別,葛根芩連湯《傷寒論》,葛根芩連湯－－方義分析及功用,君葛根—外能解肌除邪、內能升清止利 臣黃連、黃芩—性寒能清胃腸之熱 味苦可燥胃腸之濕 佐使甘草—甘緩和中、協(xié)調諸藥功用：解表清里,葛根芩連湯－－主治證候分析,主治：熱陷陽明，表邪未盡（協(xié)熱下利）,表邪未解邪陷陽明,上蒸于肺—汗出而喘,身熱口渴胸脘煩熱苔黃脈數(shù),

48、下迫于腸,下利臭穢肛門灼熱,,,,,葛根芩連湯－－運用,1．辨證要點　本方主治熱瀉、熱痢，不論有無表證，均可應用。臨床以身熱下利，苔黃脈數(shù)為辨證要點。2．加減變化　若有腹痛者，加木香、白芍以行氣止痛；兼有食滯者加炒山楂、六曲；便中帶血者加丹皮、槐花、地榆等。3．使用注意　如有下利而不發(fā)熱，脈沉遲或微弱，病屬虛寒者，不宜使用。,芍藥湯《素問病機氣宜保命集》,芍藥湯－－病機與證候分析,濕熱痢,,腹痛、里急后重下痢膿血，赤白相兼

49、 肛門灼熱，小便短赤，苔黃膩,,氣血失調濕熱壅滯,功用：清熱燥濕，調氣和血,芍藥湯－－方義分析,黃連、黃芩—苦寒，清熱燥濕解毒 白芍重用—配當歸養(yǎng)血和血 “行血則便膿自愈” 配甘草緩急止痛木香、檳榔—行氣導滯 “調氣則后重自除” 大黃—苦寒，下積導滯，瀉熱化瘀 合芩、連—清中有瀉 “通因通用” 肉桂—辛熱，可制芩、連苦寒之偏

50、防止苦寒傷中與冰伏濕熱之邪 辛散之性，可助歸、芍行血之力 甘草—甘平，益胃和中，調和諸藥,芍藥湯,配伍特點：氣血并治，兼以“通因通用”寒熱共投，側于“熱者寒之”,芍藥湯,辨證要點：　　便膿血，痢下赤白，腹痛里急，苔膩微黃,加減變化：白多赤少： ＋ 厚樸、砂仁、車前、澤瀉赤多白少：?。∪夤?、當歸　　　　　　?。〉て?、地榆、白頭翁,白頭翁湯《傷寒論》,白頭翁湯－－方解及功用,白頭翁—清

51、熱解毒涼血止痢黃連、黃柏—清熱解毒燥濕治痢 秦皮—清熱解毒收澀止痢功用：清熱解毒，涼血止痢,白頭翁湯,主治：熱毒痢疾（熱毒深陷血分，下迫大腸）癥見：下痢膿血、赤多白少 腹痛后重、苔黃脈數(shù)1.辨證要點 本方主治熱毒深陷血分之血痢。以下痢赤多白少，或純下鮮血，腹痛，里急后重，舌紅苔黃，脈弦數(shù)為辨證要點。 2.使用注意 本方性味苦寒，痢疾屬寒濕及虛寒者禁用。,白頭翁湯,3.加減變化 若發(fā)熱急驟，利下鮮紫

52、膿血，壯熱口渴，煩躁舌絳，屬疫毒痢者，加生地、丹皮、金銀花涼血解毒；腹痛里急后重較甚者，加木香、檳榔、白芍以行氣消滯，緩急止痛；膿血多者，加赤芍、丹皮、地榆以涼血和血；挾有食滯者，加焦山楂、枳實以消食導滯；惡寒發(fā)熱、外有表邪者，加葛根、銀花、連翹以透表解熱。用于阿米巴痢疾，若配合吞服鴉膽子(桂元肉包裹)，療效更佳。,,,,,白頭翁配連、柏為主，能入血分，側重于解毒涼血，使血分熱毒清而痢止。用于熱毒壅滯于大腸，深入血分而致的熱毒血痢。癥見

53、下痢膿血，赤多白少，發(fā)熱腹痛里急后重，舌紅、苔黃、脈弦數(shù)。,均有清熱解毒，燥濕止痢之功，用治熱 毒濕熱痢疾。,以連、芩配芍、歸，香、檳為主，重在清熱燥濕解毒，兼調氣和血。瀉下積滯，寓“通因通用”，用治濕熱壅滯，氣血瘀滯之濕熱痢疾。癥見便下膿血赤白相兼，腹痛里急后重，苔黃膩，脈弦數(shù)。,芍藥湯,白頭翁湯,第五節(jié)　清虛熱 清虛熱劑，適用于熱病后期，邪留未盡，陰液已傷所致的夜熱早涼，舌紅少苔；或陰虛火旺之發(fā)熱盜汗等證，本類方劑常

54、以滋陰清熱的鱉甲、知母、生地與清透伏熱的青蒿、丹皮和苦寒瀉火的黃連、黃芩等配合組方。代表方劑如青蒿鱉甲湯、當歸六黃湯等。,青蒿鱉甲湯　《溫病條辨》,青蒿鱉甲湯,主治：　　溫病后期，邪伏陰分，陰液已傷。癥見：　　夜熱早涼，熱退無汗，舌紅苔少，脈細數(shù)。,青蒿鱉甲湯－－治法及方義分析,鱉甲——咸寒，滋陰退熱，入絡搜邪 青蒿——芳香，清熱透絡，引邪外出 《溫病條辨》謂兩藥配伍“有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領之入也；

55、鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領之出也”。 生地、知母——清熱滋陰助鱉甲退虛熱 丹皮——涼血透熱助青蒿透泄陰分伏熱,治法：養(yǎng)陰透熱,青蒿鱉甲湯,配伍特點：清中有滋清中寓透,青蒿鱉甲湯－－運用,1.辨證要點 本方最宜于溫熱病后期邪熱未盡，陰液已傷之虛熱證。以夜熱早涼，熱退無汗，舌紅少苔，脈細數(shù)為辨證要點。 2.使用注意 方中青蒿氣味清芳，不耐高溫，可用余藥的沸藥汁泡服。陰虛欲作抽搐者不宜用。,3.加減變化 若暮熱早涼，汗解渴飲，

56、去生地，加天花粉以清熱生津止渴；兼肺陰虛，加沙參、麥冬滋陰潤肺；對于小兒夏季熱屬于陰虛有熱者，酌加白薇、荷梗等以解暑退熱；對于虛熱重者，加胡連、地骨皮、白薇等以退虛熱。用于慢性腎盂腎炎及腎結核低熱不退者，加白茅根、澤瀉之屬以清熱利尿。,清 骨 散 《證治準繩》,[組成]銀柴胡5g 胡黃連 秦艽 鱉甲 地骨皮 青蒿 知母各3g 甘草2g[方解] 方中銀柴胡甘苦微寒，善退虛熱而無苦燥之性，用為君藥。知母滋陰瀉火而清虛熱

57、；胡黃連入血分而清熱；地骨皮降肺中伏火，去下焦肝腎虛熱，善退有汗之骨蒸。三藥清陰分之虛火，共為臣藥。秦艽辛散苦泄，青蒿芳香，清虛熱而善透伏熱；鱉甲咸寒，既滋陰潛陽，又引藥入陰分，為治虛熱的常用藥，共為佐藥。甘草調和諸藥，可防苦寒損傷胃氣而為使藥。,[功用]清虛熱，退骨蒸。[主治]虛勞發(fā)熱。骨蒸潮熱，或低熱日久不退，形體消瘦，唇紅顴赤，困倦盜汗，或口渴心煩，舌紅少苔，脈細數(shù)等。[運用] 1.辨證要點 本方主治肝腎陰虧，虛火內

58、擾之虛勞發(fā)熱，以骨蒸潮熱，形瘦盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)為辨證要點。 2.使用注意 本方以清退虛熱為主，如陰虛較甚者，慎用。,當歸六黃湯 《蘭室秘藏》,當歸六黃湯,主治：　　 陰虛火旺盜汗。癥見：　　 發(fā)熱盜汗，面赤心煩，口干唇燥，大便干 結，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。 治法： 滋陰瀉火，固表止汗。,當歸六黃湯－－方義分析,當歸、生熟地—滋陰養(yǎng)血，培本制火 黃連、芩、柏—瀉火

59、除煩，清熱堅陰 黃芪倍用 —益氣實衛(wèi)以固表止汗 合當歸熟地益氣養(yǎng)血,當歸六黃湯－－運用,1.辨證要點 本方主治陰虛火旺之盜汗。以盜汗，面赤，心煩溲赤，舌紅，脈數(shù)為辨證要點。 2.使用注意 本方養(yǎng)陰瀉火之力頗強，適用于陰虛火旺，中氣未傷者。又本方寒涼滋膩，若脾胃虛弱，納減便溏者，則不宜使用。,3.加減變化 若陰虛而內火較輕者，可去黃連、黃芩，加知母，以冀瀉火而不傷陰；陰虛陽亢者，加白芍、龜

60、甲以滋陰潛陽；盜汗甚者，加浮小麥、山萸肉、五味子以增強止汗作用。,復習思考題： 1.竹葉石膏湯主治何證?方中配伍半夏有何意義? 2.試從組成、功用、主治等方面比較清營湯與犀角地黃湯的異同。 3.涼膈散主治何證?其配伍有何特點? 4.試分析龍膽瀉肝湯配伍生地、當歸以及柴胡的意義。 5.清胃散、玉女煎均有瀉火清胃之功，臨床上應如何區(qū)別應用? 6.葛根黃芩黃連湯、白頭翁湯、芍藥湯均能治痢疾，三方在主治病機、治法及藥物配