[教育]造口常見問題的預(yù)防

1、造口常見問題及預(yù)防,,什么是造口,※在手術(shù)過程中，由于各種原因，將消化官腔一部分縫于腹壁的一個新選的開口。,常見腸造口的疾病,直腸癌潰瘍性結(jié)腸癌克隆病家族性息肉病外傷腸梗阻膀胱癌,腸造口的種類,部位和器官： 結(jié)腸造口 小腸造口 泌尿造口等開口所在腸段： 回腸造口 直腸造口 橫結(jié)腸造口 降結(jié)腸造口 乙狀結(jié)腸造口造口形式

2、 單腔造口 雙腔造口治療需要 暫時性 永久性,回腸造口,永久性&暫時性全結(jié)直腸切除，結(jié)腸癌性梗阻&預(yù)防排泄物特點：多、稀、含消化酶 排出無規(guī)律 無臭味,乙狀結(jié)腸造口,永久性單腔造口永久性雙腔或襻式造口暫時性造口特點：排泄物少，成

3、形； 時間長后排便較規(guī)律 排泄物氣味大,橫結(jié)腸造口,多為暫時性造口特點：排泄物稀，不成形，氣味大； 排便無明顯感覺； 造口直徑大； 影響衣服穿戴。,,腸造口并發(fā)癥的預(yù)防,重視和做好腸造口術(shù)術(shù)前詳細檢查，精確定位精心設(shè)計手術(shù)，細致操作采取措施，防止感染保證腸造口的血液供應(yīng)避免使

4、用患者過敏的器材或藥膏等等,腸造口部位,1975,Turnbull 5條原則：位于臍下位于腹直肌門位于皮下脂肪最高處遠離瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、骨性突起患者能看見，能觸及,※,腸造口并發(fā)癥的類型,出血壞死感染水腫狹窄回縮或內(nèi)陷膨出或脫垂,,造口旁疝糞水性皮炎過敏性皮炎皮膚黏膜分離毛囊炎造口周圍靜脈曲張造口處腫瘤等,一、造口出血,常發(fā)生于術(shù)后72小時內(nèi),原因,粘膜糜爛擦洗過于粗暴外傷系膜小動脈未結(jié)扎或

5、結(jié)扎線脫落腸管內(nèi)毛細血管破裂（腸道菌群失調(diào)嚴重、 腹瀉、放療、化療等),預(yù)防及處理,擦洗用具柔軟、動作輕柔避免外傷底盤剪裁大小合適壓迫止血：濕紗巾，紙巾藥物止血：1‰腎上腺素溶液、云南白藥激光電灼止血手術(shù)止血,二、造口壞死,為最危險的并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后24—48小時,原因,腸管張力過大系膜扭曲系膜血管受損腹壁切口過小術(shù)后并發(fā)癥、造口脫垂及狹窄,,顏色彈性減退、常伴回縮狹窄出血異味,程度,輕度中度

6、重度,輕度,表現(xiàn)：造口粘膜邊緣暗紅色，局部黑色不超過造口粘膜的1/3，無分泌物，無臭味，造口四周皮膚沒有改變。原因：造口底板擠壓過緊，縫線結(jié)扎過緊。預(yù)防及處理：底板剪裁合適，更換底板；拆除縫線；觀察血運情況；局部生物頻譜儀照射。,中度,表現(xiàn)：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有異常臭味，造口中心成淡紅色或紅色，用力擦洗粘膜有出血。處理：按輕度方法處理后壞死粘膜脫落再按傷口處理方法進行清創(chuàng)，皮膚保護粉等。,重度,表現(xiàn)：全部粘膜成漆黑

7、色，有多量異常異味，擦洗粘膜沒有出血點。處理：必須急診手術(shù)，重做造口。,,,三、腸造口感染,,原因,往往是切口感染，發(fā)生在皮下或較深的腹壁層內(nèi),臨床表現(xiàn),潮紅、腫痛形成膿腫部分自行穿破流膿 → 形成瘢痕 → 造口狹窄可演變?yōu)榀浌?，長期不愈,預(yù)防及處理,發(fā)現(xiàn)早期感染要清洗和處理，加強抗炎治療形成膿腫則早期切開引流，剔除線頭若已形成瘺管則常需作瘺管切除或重作腸造口,,,四、腸造口水腫,,,,觀察和處理,術(shù)后2~5天可見造口

8、粘膜水腫，一般不必處理。如果造口粘膜水腫加重，呈灰白色，則應(yīng)檢查造口血運是否充足，并用生理鹽水溶液持續(xù)濕敷，必要時加用生物頻譜儀照射。,五、造口狹窄,發(fā)生率在2%--10%,原因,周邊愈合不良血運不良造口粘膜皮膚縫線感染筋膜或皮膚疤痕組織收縮手術(shù)時皮膚、肌肉開口過小Crohns病復(fù)發(fā)二期愈合,處理,輕度：擴肛BID直到能插入食指第二節(jié)為止重度：切開或切除造口周圍瘢痕組織，重新縫合腸壁與皮膚邊緣,◆,◆,◆,,,,,,

9、六、回縮或內(nèi)陷,,原因,游離不充分腸系膜過短縫線固定不足或縫線過早脫落愈合不良—疤痕組織形成環(huán)狀造口的支架過早去除體重急劇增加,¤,¤,預(yù)防及處理,避免體重過度增加或減輕體重輕者應(yīng)用凸面底盤+腰帶皮膚損傷者，應(yīng)用造口護膚粉+皮膚保護膜乙狀結(jié)腸造口有皮膚持續(xù)損傷，可考慮用結(jié)腸灌洗發(fā)嚴重者手術(shù),,,七、造口脫垂,,原因,漿肌層去除過多為充分固定留置過長腹壓增加（便秘或排便過多）固定于腹壁不牢腹

10、壁肌層開口過大腹部肌肉柔軟,預(yù)防及處理,避免腹壓增加的因素心理支持選用一件式造口袋、較軟的底盤（涂油減少摩擦）造口袋尺寸恰當(dāng)，正確黏貼，減少換袋次數(shù)指導(dǎo)腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征環(huán)狀（雙腔）造口的遠端脫垂，放回后用奶嘴塞住腸口，再將奶嘴固定于造口底環(huán)上，近端仍可排出大便嚴重者需手術(shù),,,,造口脫垂,＊,八、造口旁疝 peristomal hernia,,原因,造口腸段與腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良腹壓

11、增高造口位于腹直肌外，筋膜開口過大腹部肌肉柔軟傷口感染體重增加時引起的肌張力下降造口腸段與側(cè)腹膜存在間隙,＊,＊,,國內(nèi)報道發(fā)生率3%—10%BIrnbaum etc. 596例結(jié)腸造瘺（口）發(fā)生率3.2%Burns 208例 發(fā)生率為7.2%Cheung 322例 發(fā)生率為31.1%英國圣中園馬克醫(yī)院10年累計發(fā)生率36.7%術(shù)后兩年內(nèi)多發(fā)與造口的位置有一定關(guān)系，其中經(jīng)腹直肌造口者，并發(fā)造口旁疝最少腹股溝區(qū)

12、造口、經(jīng)切口造口者發(fā)生率高,分型（脫出物位置）,真性：一腹膜囊由擴大的筋膜缺損處突出者，占90%造口間疝：筋膜缺損擴大，腹膜內(nèi)腸襻伴隨造口腸襻向皮下突出。多合并脫垂皮下脫垂：筋膜環(huán)完整，腸襻冗長突出皮下系假性疝假性疝：腹壁薄弱或腹直肌外側(cè)神經(jīng)損傷，造口腸襻脫垂,分型（疝體大?。?小型：直徑10cm,㏄,㏄,預(yù)防與處理,避免腹壓增高的因素：如提舉重物等減體重，改善一般狀況，預(yù)防便秘等心理輔導(dǎo)及健康指導(dǎo)禁止造口灌洗指導(dǎo)腸梗阻的

13、癥狀選用較軟的底盤、正確換袋技術(shù)（鏡子的使用等）正確還納，佩戴合適的造口腹帶嚴重者手術(shù)治療,手術(shù)治療,造口易位術(shù)傳統(tǒng)原位修補術(shù)開放式人工材料修補術(shù) ＊Onlay法 筋膜外 ＊IPOM法 腹腔內(nèi)（intraperitoneal onlay mesh technique)腹腔鏡修補術(shù) ＊IPOM （intraperitoneal onlay mesh technique) ＊TAPP （transabdo

14、minal preperitoneal repair) ＊TEP （totally-extraperitoneal repair),,,,,,,,,,,,,處理造口旁疝,使用造口腹帶,◆,◆,九、糞水性皮炎,,原因,造口位置差皮膚皺褶造成滲漏回腸造口未形成適當(dāng)?shù)耐黄鹑轭^造口護理不當(dāng),,,腸液含有消化酶1h內(nèi)引起紅斑數(shù)小時表皮潰瘍皮膚潰爛滲液多疼痛,,糞水性皮炎,預(yù)防及處理,造口術(shù)前定位回腸造口預(yù)防性使用：粉、

15、膜、膏檢查刺激源并去除治療皮膚問題選擇合適的造口護理用品指導(dǎo)正確的黏貼技術(shù)，避免頻繁更換,十、過敏性皮炎,,原因,對造口袋或黏膠底板過敏,,,預(yù)防及處理,詳細詢問過敏史皮膚國米測試方法（剪一小塊底板，貼于耳后皮膚，觀察24小時，局部皮膚紅、癢、痛等不適應(yīng)癥狀者為陽性）改為另一類造口用品外用類固醇藥物，每次清洗和抹干造口周圍皮膚后，用清水洗，干后貼袋若情況不改善，需請皮膚科會診,十一、皮膚粘膜分離,,原因,造口開口處腸壁粘

16、膜部分壞死造口粘膜縫線脫落腹壓過高感染全身性：營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用類固醇藥物等,處理,用探針探查分離的深度清潔及清創(chuàng)填充腔隙保護分離創(chuàng)面貼上造口袋，避免糞便污染，促使傷口愈合。,,,,,,,,十二、毛囊炎,,,,及時剃除毛發(fā),☆,十三、造口周圍靜脈曲張,,,皮膚青紫，血管曲張，壓之褪色，表面無滲液柔軟底板軟化大便，減少摩擦涂金霉素軟膏保肝治療,,十四、造口處腫瘤,,,,切緣復(fù)發(fā)新生物,,,,,,,謝謝！,