糖尿病和藥物治療學(xué)

1、糖尿病和藥物治療學(xué),,課程安排,糖尿病簡(jiǎn)介胰島素口服降糖藥糖尿病的藥物治療原則,學(xué)習(xí)目標(biāo),糖尿病的定義、診斷、分型、預(yù)防和治療的目標(biāo)（理解）糖尿病治療藥物的分類、代表藥物、禁忌癥、用法用量、主要不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)（掌握）糖尿病的藥物治療原則（熟悉）,糖尿病簡(jiǎn)介,糖尿?。―iabetes Mellitus） ：一組多病因的代謝疾病，特點(diǎn)是慢性高血糖伴隨因胰島素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂（WHO和IDF，

2、1999）。流行病學(xué)：成人糖尿病患病率9.7%，糖尿病前期的患病率為15.5%（2007-2008）成人糖尿病患病率3.2%，糖耐量受損的患病率為4.8%（1996）,糖尿病的分型,1型糖尿?。═1DM）2型糖尿?。═2DM）特殊類型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM),糖尿病的分型,1型糖尿病（T1DM）2型糖尿?。═2DM）特殊類型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM),糖尿病的分型,1型糖尿病（T1DM）2型糖尿?。═2DM）特

3、殊類型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM),糖尿病的分型,1型糖尿?。═1DM）2型糖尿?。═2DM）特殊類型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM),糖尿病的分型,1型糖尿?。↖DDM）2型糖尿?。═2DM）特殊類型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM),糖尿病的診斷,糖尿病癥狀任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/LOGTT中2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L注：OGTT 口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn),

4、,糖尿病的三級(jí)預(yù)防,健康狀態(tài),,糖尿病,,,,,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防：降低患病率，提高檢出率。二級(jí)預(yù)防：預(yù)防并發(fā)癥。三級(jí)預(yù)防：減少殘廢率和死亡率，提高生活質(zhì)量。,殘廢或死亡,,,糖尿病的控制目標(biāo),防止急性并發(fā)癥的發(fā)生減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量讓患者保持良好的心理狀態(tài),2型糖尿病的綜合控制目標(biāo),胰島素的藥理作用,糖代謝脂肪代謝蛋白質(zhì)代謝,胰島素的藥代動(dòng)力學(xué),不宜口服給藥皮下注射：0.5-

5、1小時(shí)起效，2-4小時(shí)達(dá)高峰，作用持續(xù)5-10小時(shí)（T1/2=2小時(shí)）靜脈注射：10-30分鐘起效，15-30分鐘達(dá)高峰，作用持續(xù)0.5-1小時(shí)（T1/2=5-10分鐘）,胰島素的適應(yīng)癥,1型糖尿病2型糖尿病口服降血糖藥效果差或不能耐受有急性并發(fā)癥合并妊娠、分娩及大手術(shù)者其它：糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、頑固性妊娠嘔吐、肝硬化初期等,胰島素的不良反應(yīng),低血糖注射部位的局部反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)反跳性高血糖耐受性,胰島素的藥

6、物相互作用,競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，升高游離胰島素：口服抗凝藥、水楊酸鹽、磺胺類藥、甲氨蝶呤協(xié)同降糖：口服降糖藥拮抗降糖作用：腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素等減低降糖作用：噻嗪類利尿劑、口服避孕藥、煙酸衍生物,胰島素的不同制劑,常用的胰島素產(chǎn)品,普通胰島素精蛋白鋅胰島素優(yōu)泌林系列和諾和靈系列人胰島素注射液諾和銳來(lái)得時(shí),普通胰島素,動(dòng)物胰島素藥代動(dòng)力學(xué)：同胰島素適用癥：同胰島素,普通胰島素的給藥途徑,皮下注射靜脈注射靜脈滴

7、注胰島素泵,普通胰島素的皮下注射,給藥時(shí)間：餐前15-30min劑量：輕度，40U/d皮下注射的正確方法正確的注射部位正確的注射方法,,胰島素皮下注射的部位,,,吸收速率：腹壁 > 雙上臂 > 臀部及大腿外側(cè),胰島素的注射方法,普通胰島素的其他用法,靜注：僅在急救時(shí)用，1次10U靜滴：用于糖尿病酮癥酸血癥及糖尿病昏迷，25-100U/d胰島素的配伍禁忌胰島素吸附輸液泵：1U/ml。,普通胰島素使用注意事項(xiàng)

8、,注意監(jiān)測(cè)血糖，尤其低血糖反應(yīng)注意監(jiān)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)儲(chǔ)藏：于冰箱冷藏，不可冷凍，用前30min從冰箱取出β-受體阻斷劑與本品聯(lián)用，可增加低血糖的危險(xiǎn)，掩蓋低血糖的警覺(jué)癥狀飲酒可增強(qiáng)本品引起的低血糖作用，引起嚴(yán)重、持續(xù)的低血糖吸煙可拮抗本品降血糖的作用,精蛋白鋅胰島素,長(zhǎng)效胰島素用于輕、中度糖尿病皮下注射：1次10-20U，1次/d，于早餐前30-60min給藥，必要時(shí)晚餐前再注射一次,注意事項(xiàng),不可靜脈使用，用前搖勻可與普通胰

9、島素混合使用，但必須先抽吸普通胰島素不適用于酮癥酸中毒等急救情況注意監(jiān)測(cè)患者的晨起低血糖反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：魚蝦過(guò)敏者禁止使用,優(yōu)泌林系列和諾和靈系列的比較,規(guī)格注解,R：? N：? R：短效 N：中效30R 或 70:30 ： 30%常規(guī)人胰島素、70%中效人胰島素,用法用量,劑量因人而異，從小劑量開始給藥途徑：短效同普通胰島素 中效和雙相只能皮下注射每天給藥1次或2次，

10、注射后30min內(nèi)用餐,使用注意事項(xiàng),注射劑和筆芯的規(guī)格不同，不要混用。中效和預(yù)混用前混勻，但不能用力振搖中效及預(yù)混人胰島素筆芯瓶中有小玻璃珠，幫助混勻 對(duì)魚蝦過(guò)敏者不宜使用中效、預(yù)混胰島素未使用的冰箱冷藏，使用中的人胰島素室溫可保持4周，諾和靈筆芯系列室溫可以保存6周。,各種胰島素制劑的比較,磺脲類 雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮格列奈類,第三部分 口服降糖藥,口服降糖藥,磺脲類 (Sulphanylureas

11、)雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮格列奈類,磺脲類的藥理作用,刺激胰島β細(xì)胞對(duì)胰島素的分泌減少胰島素與血漿蛋白結(jié)合，減慢肝對(duì)胰島素的消除抑制胰高血糖素的分泌增強(qiáng)胰島素的作用,磺脲類適應(yīng)癥,成年后發(fā)病，單用飲食控制無(wú)效而胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病人。不適用于：1型糖尿病胰島功能損傷嚴(yán)重（殘留<30%）代謝已有嚴(yán)重障礙的重癥病例糖尿病合并嚴(yán)重感染、高熱、外傷、較大手術(shù)妊娠及哺乳患者對(duì)磺胺過(guò)敏或有嚴(yán)重不

12、良反應(yīng)者糖毒性,磺脲類藥物相互作用,增強(qiáng)降糖作用的藥物：磺胺藥、保泰松、雙香豆素類、水楊酸類、吲哚美辛、青霉素、氯貝丁酯、氯霉素、普萘洛爾、同化激素、胍乙啶、乙醇等減弱降糖作用的藥物：噻嗪類、糖皮質(zhì)激素、高血糖素、甲狀腺素、口服避孕藥等,磺脲類不良反應(yīng),低血糖體重增加過(guò)敏反應(yīng)（與磺胺類交叉過(guò)敏）,常用的磺脲類藥物,口服降糖藥,磺脲類格列奈類（meglitinides）雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮,格列奈類,藥理作用同

13、磺脲類，但在胰島細(xì)胞上結(jié)合的受體與磺脲類不同。適用于2型糖尿病特點(diǎn)：促進(jìn)胰島素分泌的作用具有葡萄糖依賴性。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：起效迅速，持續(xù)時(shí)間短相對(duì)安全，不引起肝腎損害。不增加體重?；请孱愂В挠酶窳心晤惾钥赡苡行?。,格列奈類,主要不良反應(yīng)：低血糖、消化道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。禁忌證：嚴(yán)重肝腎功能不全的患者禁用妊娠、哺乳、12歲以下兒童發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，如感染、發(fā)熱、外傷、手術(shù)I型糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒過(guò)敏患者,常用的

14、格列奈類藥物,口服降糖藥,磺脲類格列奈類雙胍類（ Biguanides ）葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮,二甲雙胍的藥理作用,增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用抑制糖原異生及糖原分解阻礙葡萄糖腸內(nèi)吸收增加組織內(nèi)無(wú)氧酵解，抑制細(xì)胞內(nèi)氧化,二甲雙胍的特點(diǎn),血漿胰島素水平可稍有下降或不變血糖在正常范圍無(wú)降糖作用，單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。降低VLDL甘油三脂、LDL膽固醇，升高HDL膽固醇。降低體重較高的性價(jià)比。,二甲雙胍的適應(yīng)癥

15、,首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病與胰島素合用，治療1型糖尿病或2型糖尿病,二甲雙胍的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒巨紅細(xì)胞貧血（維生素B12）低血糖（與其他降糖藥聯(lián)用時(shí)）,二甲雙胍,藥代動(dòng)力學(xué)：口服吸收率為70-80%，呈可飽和性，食物可使吸收延遲和減少，不與血漿蛋白結(jié)合，半衰期為2-5h，不經(jīng)肝臟代謝，以原形從腎臟排出。劑量：0.5-2g/日，從小劑量開始，根據(jù)患者情況，逐漸增加

16、劑量。 日劑量超過(guò)2g，隨三餐服用 胃腸道不良反應(yīng)較大，可餐后服用，或 選擇腸溶片,二甲雙胍的注意事項(xiàng),禁用于腎功能不全患者（CrF≥ 124 μmol/L， CrM≥ 133 μmol/L ）禁用于某些易產(chǎn)生乳酸性酸中毒的疾病與急癥(肝病、酗酒、嚴(yán)重感染、心力衰竭、休克)碘造影48小時(shí)前停用二甲雙胍，需明確腎臟無(wú)造影劑損害后才可繼續(xù)使用。起效時(shí)間

17、需數(shù)天，最大療效出現(xiàn)在服藥2周以后。,口服降糖藥,磺脲類格列奈類雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑（ Glucosidase inhibitors ）噻唑烷二酮,葡萄糖苷酶抑制劑,歷史：1990年 德國(guó)Bayer公司 阿卡波糖品種：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇藥理作用：競(jìng)爭(zhēng)性可逆的抑制腸道葡萄糖苷酶活性，延緩雙糖向葡萄糖的轉(zhuǎn)化與吸收。,葡萄糖苷酶抑制劑,適應(yīng)癥2型糖尿病與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病主要不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：腹脹

18、、腸鳴、排氣增加、腹瀉、腹痛肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高過(guò)敏反應(yīng)：紅斑、皮疹和蕁麻疹,葡萄糖苷酶抑制劑,特點(diǎn)：降餐后血糖，單用不引起低血糖，與其它降糖藥聯(lián)用，引起低血糖，不宜用蔗糖解救。禁忌癥：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃功能紊亂患者由于腸脹氣而可能惡化的疾病肌酐清除率<25ml/min的患者,常用的葡萄糖糖苷酶抑制劑,口服降糖藥,磺脲類格列奈類雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（Thiazolinedione）,噻唑

19、烷二酮類,胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮藥理作用改善胰島素抵抗降低2型糖尿病的高血糖、高胰島素及高血脂癥,噻唑烷二酮類,適應(yīng)癥：2型糖尿病主要不良反應(yīng)：體液潴留,水腫肝功能受損禁忌癥NYHA（紐約心臟病學(xué)協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅲ、Ⅳ的病人有活動(dòng)性肝病或ALT水平超過(guò)正常上限2.5倍的患者過(guò)敏患者,噻唑烷二酮類,注意事項(xiàng)不應(yīng)用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒水腫患者慎用治療開始前后要定期檢查肝功能服用數(shù)周起效,噻唑烷

20、二酮類,各類口服降糖藥物的比較,第四部分 糖尿病的藥物治療原則,1型糖尿病2型糖尿病,糖尿病的藥物治療原則,1型糖尿病2型糖尿病,1型糖尿病,胰島素替代療法用中效或長(zhǎng)效胰島素制劑提供基礎(chǔ)胰島素采用短效或速效胰島素來(lái)提供餐時(shí)胰島素劑量：一般：0.5～1.0U/kg體重伴隨其它疾病，胰島素的用量要相應(yīng)增加兒童對(duì)胰島素的需要量相對(duì)增加,1型糖尿病常用的胰島素替代治療方案,2型糖尿病,口服降糖藥胰島素,,2型糖尿病治療流程