日本脳卒中學(xué)會認(rèn)定教育施設(shè)申請書

1、Ｂ－１－１Ｂ－１－１日本脳卒中學(xué)會認(rèn)定研修教育病院申請書日本脳卒中學(xué)會認(rèn)定研修教育病院申請書（年月日現(xiàn)在）（日本脳卒中學(xué)會認(rèn)定脳卒中専門醫(yī)あるいは評議員が常勤していない施設(shè)用）當(dāng)施設(shè)は，日本脳卒中學(xué)會認(rèn)定研修教育病院の認(rèn)定規(guī)定により，認(rèn)定研修教育病院としての認(rèn)定を申請します。施設(shè)名施設(shè)名（かな）（漢字）施設(shè)長（病院長）名施設(shè)長（病院長）名住所住所〒－TELFAX施設(shè)分類（貴施設(shè)が該當(dāng)するものにチェックを入れて下さい。）□國立大學(xué)（法人）

2、□公立大學(xué)□私立大學(xué)□その他大學(xué)□國立病院（法人）□公立病院□私立病院□その他（）※下記に複數(shù)の診療科を記入される場合、診療科ごとにＢ－２－１からＢ－２－２を提出し下記に複數(shù)の診療科を記入される場合、診療科ごとにＢ－２－１からＢ－２－２を提出していただく必要があります。ていただく必要があります。診療科名診療科長名診療科名診療科長名診療科名診療科長名診療科名診療科長名※問い合わせ先として、本件についての貴施設(shè)の御擔(dān)當(dāng)者を下記に御記入くださ

3、い。所屬科／職位所屬科：／職位氏名氏名：／ふりがな(直通のTEL、FAX、email等がございましたら、御記入ください)TEL:FAX:email:事務(wù)局使用欄受付番號：認(rèn)定番號：受付日：Ｂ－２－１Ｂ－２－１日本脳卒中學(xué)會認(rèn)定研修教育病院內(nèi)容証明書（診療科毎）日本脳卒中學(xué)會認(rèn)定研修教育病院內(nèi)容証明書（診療科毎）（年月日現(xiàn)在）（日本脳卒中學(xué)會認(rèn)定脳卒中専門醫(yī)あるいは評議員が常勤していない施設(shè)用）下記記載項目に相違ありません。記載責(zé)任者診療

4、科名職位氏名Ⅰ脳卒中関連年間新患數(shù)（疾患別に外來?新患の2009年実績を記載）各科総計名外來患者総數(shù)名入院患者総數(shù)名（下記疾患數(shù)の合計）脳梗塞外來患者數(shù)名入院患者數(shù)名脳出血外來患者數(shù)名入院患者數(shù)名TIA外來患者數(shù)名入院患者數(shù)名くも膜下出血外來患者數(shù)名入院患者數(shù)名無癥候性脳血管病変外來患者數(shù)名入院患者數(shù)名未破裂脳動脈瘤外來患者數(shù)名入院患者數(shù)名その他（AVMモヤモヤ?。┩鈦砘颊邤?shù)名入院患者數(shù)名施設(shè)全體で年間２００例以上が必要です。審査に際し