日本脳卒中學會認定教育施設申請書

1、Ｂ－１－１Ｂ－１－１日本脳卒中學會認定研修教育病院申請書日本脳卒中學會認定研修教育病院申請書（年月日現在）（日本脳卒中學會認定脳卒中専門醫(yī)あるいは評議員が常勤していない施設用）當施設は，日本脳卒中學會認定研修教育病院の認定規(guī)定により，認定研修教育病院としての認定を申請します。施設名施設名（かな）（漢字）施設長（病院長）名施設長（病院長）名住所住所〒－TELFAX施設分類（貴施設が該當するものにチェックを入れて下さい。）□國立大學（法人）

2、□公立大學□私立大學□その他大學□國立病院（法人）□公立病院□私立病院□その他（）※下記に複數の診療科を記入される場合、診療科ごとにＢ－２－１からＢ－２－２を提出し下記に複數の診療科を記入される場合、診療科ごとにＢ－２－１からＢ－２－２を提出していただく必要があります。ていただく必要があります。診療科名診療科長名診療科名診療科長名診療科名診療科長名診療科名診療科長名※問い合わせ先として、本件についての貴施設の御擔當者を下記に御記入くださ

3、い。所屬科／職位所屬科：／職位氏名氏名：／ふりがな(直通のTEL、FAX、email等がございましたら、御記入ください)TEL:FAX:email:事務局使用欄受付番號：認定番號：受付日：Ｂ－２－１Ｂ－２－１日本脳卒中學會認定研修教育病院內容証明書（診療科毎）日本脳卒中學會認定研修教育病院內容証明書（診療科毎）（年月日現在）（日本脳卒中學會認定脳卒中専門醫(yī)あるいは評議員が常勤していない施設用）下記記載項目に相違ありません。記載責任者診療

4、科名職位氏名Ⅰ脳卒中関連年間新患數（疾患別に外來?新患の2009年実績を記載）各科総計名外來患者総數名入院患者総數名（下記疾患數の合計）脳梗塞外來患者數名入院患者數名脳出血外來患者數名入院患者數名TIA外來患者數名入院患者數名くも膜下出血外來患者數名入院患者數名無癥候性脳血管病変外來患者數名入院患者數名未破裂脳動脈瘤外來患者數名入院患者數名その他（AVMモヤモヤ?。┩鈦砘颊邤得朐夯颊邤得┰O全體で年間２００例以上が必要です。審査に際し