金華職業(yè)健康檢查委托書

1、金華市職業(yè)健康檢查委托書金華市職業(yè)健康檢查委托書1、委托單位（用人單位）：2、聯(lián)系人：聯(lián)系電話：3、職業(yè)病危害因素名稱：粉塵、化學物質、高溫、噪聲、電離輻射、其他。4、體檢類別：上崗前、在崗期間、離崗時、應急健康檢查。5、體檢日期：201年月日。6、體檢單位聯(lián)系人：胡建林電話：82339041（82339021）7、體檢人數：人。以《浙江省醫(yī)療服務價格手冊》為依據，本次健康檢查費用，合計：元。8、體檢項目：粉塵：內科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)

2、、心電圖、肝功能、肺功能、胸片?；瘜W物質：內科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、B超。高溫：內科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、空腹血糖、心電圖。噪聲：內科常規(guī)、五官、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、電測聽。電離輻射：內科常規(guī)、眼科、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、腹部B超、裂隙燈、外周血淋巴細胞染色體畸變分析。特殊增加項目：鉛：血鉛、CP；有機磷：膽堿脂酶；9、體檢依據：《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法

3、》、《職業(yè)健康檢查項目及周期》、《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準》GBZ188—200710、委托方應在體檢前提供職業(yè)健康檢查所必須的資料：用人單位基本情況；職業(yè)病危害因素種類和接觸人數（表格式的人員名冊姓名、性別、年齡、工種、工齡、職業(yè)病危害因素名稱）；職業(yè)危害因素檢測的濃度和強度；產生職業(yè)病危害因素的生產技術、工藝和原材料；職業(yè)病危害和防護措施；應急救援設施；對資料的完整性、真實性、有效性、正確性負責；并負責受檢者的身份確認。11、

4、委托方準備工作：在委托前由用人單位填寫好職業(yè)健康體檢委托書、用人單位基本信息、職業(yè)健康檢查勞動者信息；勞動者本人填寫好職業(yè)健康檢查登記表，勞動者簽名用人單位蓋章。12、體檢單位在體檢結束后一個月內出具體檢報告。委托方在收到健康檢查結果報告后，一周內負責將體檢結果反饋給勞動者。13、費用支付：用人單位（委托方）在簽訂體檢委托協(xié)議時，一次性付清健康檢查的費用。委托單位（蓋章）體檢單位（蓋章）：金華市職業(yè)病防治所用人用人單位（蓋章）：位（蓋章

5、）：年月日用人單位基本信息用人單位基本信息單位名稱（蓋章）：組織機構代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□必填郵編：通訊地址：市（縣）鎮(zhèn)（街道）聯(lián)系人：電話：職工總人數：其中女工數：生產工人總數：其中生產女工數：接觸有毒有害作業(yè)人數：其中接觸有毒有害女工人數：一、一、經濟類型：經濟類型：1.國有經濟：□國有企業(yè)□國有獨資公司□國有股份有限公司□國有聯(lián)營企業(yè)□國有絕對控股和相對控股的國有與集體聯(lián)營企業(yè)□其他國有聯(lián)營企業(yè)□國有絕對控股和

6、相對控股的其他有限責任公司2.集體經濟：□集體企業(yè)□集體聯(lián)營企業(yè)□集體股份有限公司□股份合作企業(yè)□以非國有控股和相對控股的國有與集體聯(lián)營企業(yè)□其他集體聯(lián)營企業(yè)3.私有經濟：□私營獨資企業(yè)□私營合伙企業(yè)□私營有限責任公司□私營股份有限公司□其他企業(yè)4.港澳臺經濟：□合資經營企業(yè)□合作經營企業(yè)□港澳臺商獨資企業(yè)□港澳臺商投資股份有限公司5.外商經濟：□中外合資經營企業(yè)□中外合作經營企業(yè)□外商獨資企業(yè)□外商投資股份有限公司二、二、行業(yè)：行業(yè)：