一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金審核表（樣表）

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金審核表（樣表）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金審核表（樣表）申請(qǐng)單位聯(lián)系人聯(lián)系人電話傷者姓名性別實(shí)足年齡身份證號(hào)認(rèn)定編號(hào)事故時(shí)間受傷部位鑒定編號(hào)鑒定時(shí)間傷殘等級(jí)用人單位支付一次性就業(yè)傷殘補(bǔ)助金元支付日期：年月日解除、終止勞動(dòng)關(guān)系日期年月日工傷醫(yī)療補(bǔ)助金解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)由基金支付的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)：（預(yù)期壽命－本人年齡）周歲系數(shù)月年社平工資元月：應(yīng)支付補(bǔ)助金（大寫）拾萬(wàn)千佰拾元角分；（小寫）￥。終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系書面協(xié)

2、議（重要聲明）終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系書面協(xié)議（重要聲明）1、本人已經(jīng)與用人單位解除、終止勞動(dòng)關(guān)系，用人單位已按工傷保險(xiǎn)規(guī)定支付給我“一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金”；本人了解工傷保險(xiǎn)及閩政閩政[2011]80[2011]80號(hào)文號(hào)文的規(guī)定，自愿申請(qǐng)領(lǐng)取，由工傷保險(xiǎn)基金支付的“一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金”，并同意終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系，之后本次工傷一概不再享受工傷保險(xiǎn)待遇，特此聲明。2、申請(qǐng)轉(zhuǎn)入：①工傷職工銀聯(lián)卡號(hào)□②單位開戶銀行：賬號(hào)：□工傷職工簽名（指?。耗暝?/p>

3、日經(jīng)辦：年月日審核：年月日審批：年月日一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)材料一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)材料1、填寫《一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請(qǐng)表》；申請(qǐng)先行支付的，還應(yīng)當(dāng)填寫《廈門市工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)書》；2、身份證復(fù)印件；3、解除或終止勞動(dòng)關(guān)系證明材料原件；4、用人單位已支付的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金協(xié)議書或勞動(dòng)仲裁裁決（調(diào)解）書、人民法院判決（調(diào)解）書復(fù)印件及支付憑據(jù)復(fù)印件，；5、申請(qǐng)將待遇轉(zhuǎn)入工傷職工賬戶的，提供其本人簽名的具有“銀聯(lián)”標(biāo)志的