中國公民因私出國申請(qǐng)表 - 1

1、機(jī)動(dòng)車駕駛證申請(qǐng)表檔案編號(hào)姓名性別出生日期國籍號(hào)碼身份證明名稱號(hào)碼住所地址聯(lián)系地址申請(qǐng)人信息聯(lián)系電話郵政編碼照片申請(qǐng)的準(zhǔn)駕車型代號(hào)現(xiàn)準(zhǔn)駕車型代號(hào)申領(lǐng)□初次申領(lǐng)□增加準(zhǔn)駕車型□持軍警駕駛證□持境外駕駛證屬于持軍警駕駛證、境外駕駛證申領(lǐng)的，還應(yīng)填寫下列事項(xiàng)：□軍隊(duì)駕駛證□武警駕駛證□香港駕駛證□澳門駕駛證□臺(tái)灣駕駛證□外國駕駛證所持駕駛證的證號(hào)簽注的準(zhǔn)駕車型代號(hào)初次領(lǐng)證日期有效期截止日期□有效期滿有效期截止日期有效期限□轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入原因□戶籍遷

2、入□來本地居住原駕駛證檔案編號(hào)□達(dá)到年齡□自愿降低準(zhǔn)駕現(xiàn)準(zhǔn)駕車型代號(hào)申請(qǐng)的準(zhǔn)駕車型代號(hào)□身份信息變化變化事項(xiàng)變化后的內(nèi)容□證件損毀□補(bǔ)證□注銷原因申請(qǐng)方式□本人申請(qǐng)□監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)□委托代理申請(qǐng)本人簽字：年月日代理人監(jiān)護(hù)人姓名身份證明號(hào)碼申請(qǐng)業(yè)務(wù)種類換證補(bǔ)證注銷委托代理住址機(jī)動(dòng)車駕駛證申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)申告是否具有下列不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形：一、器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈證、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安