健康自測量表（試行）

1、遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院健康管理中心健康體檢自測問卷量表（試行）健康體檢自測問卷量表（試行）一、基本信息姓名：___________性別：______□男□女出生日期:_________年_____月____日身份證號:_________________民族:□漢族□少數(shù)民族_______出生地：______省______市______縣婚姻狀況：□未婚□已婚（含同居）□喪偶□離異□其他文化程度：□小學(xué)及以下□初中□高中□中專及技?！醮髮W(xué)

2、本科∕專科□研究生及以上職業(yè)：□國家公務(wù)員□專業(yè)技術(shù)人員□職員□企業(yè)管理人員□工人□農(nóng)民□學(xué)生□現(xiàn)役軍人□自由職業(yè)者□個(gè)體經(jīng)營者□無業(yè)人員□退(離)休人員□其他醫(yī)保類別：□城鎮(zhèn)職工醫(yī)保□城鎮(zhèn)居民醫(yī)保□新農(nóng)合醫(yī)?！跗渌鯚o聯(lián)系電話：________________二、健康史家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾病？A.是B.否11.請選擇疾病的名稱:（可多選）A.高血壓病B.腦卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G

3、.肥胖癥H.慢性腎臟疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨質(zhì)疏松K.痛風(fēng)L.惡性腫瘤M.風(fēng)濕免疫性疾病N.精神疾病O.其他___________12.請確定所患的惡性腫瘤名稱：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.結(jié)直腸癌F.白血病G.腦瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌M.宮頸癌N.子宮癌O.前列腺癌P.卵巢癌Q.甲狀腺癌R.皮膚癌S.其他___________13.您的父親是否在55歲、母親在65歲之前患有上述疾病嗎？A.是B

4、.否三、健康史現(xiàn)病史2.您是否患有明確診斷的疾病或異常？A.是B.否21.請您確認(rèn)具體疾病或異常的名稱：（可多選）A.高血壓（最高血壓∕mmHg）B.腦卒中(腦梗死、腦出血)C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性腎臟疾病H.慢性胃炎或胃潰瘍I.幽門螺桿菌感染J.胃息肉K.腸道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨質(zhì)疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性膽囊炎、膽石癥R.結(jié)核病S.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎T.前列腺炎或肥大U.慢

5、性乳腺疾病V.人乳頭瘤病毒HPV感染W(wǎng).血脂異常X.尿酸升高Y.惡性腫瘤Z.其他___________22.請確定您所患的惡性腫瘤名稱：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.結(jié)直腸癌F.白血病G.腦瘤H.乳腺癌I.胰腺癌J.骨癌K.膀胱癌L.鼻咽癌M.宮頸癌N.子宮癌O.前列腺癌P.卵巢癌Q.甲狀腺癌R.皮膚癌S.其他___________23.請?zhí)顚懩\斷患有上述疾病或異常的年齡：_______歲四、健康史過敏史3.您是否出現(xiàn)過過敏？

6、A.是B.否31.請選擇過敏源：（可多選）A.青霉素B.磺胺類C.鏈霉素D.頭孢類E.雞蛋F.牛奶G.海鮮H.花粉或塵螨I.粉塵J.洗潔劑K.化妝品L.其他___________五、健康史用藥史4.您是否長期用藥物？（連續(xù)服用6個(gè)月以上，平均每日服用一次以上）A.是B.否41.您長期服用哪些藥物？（可多選）A.降壓藥B.降糖藥C.調(diào)脂藥（降脂藥）D.降尿酸藥E.抗心律失常藥F.緩解哮喘藥物G.解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬等）H.強(qiáng)的松類藥物I.

7、雌激素類藥物J.利尿劑K.鎮(zhèn)靜劑或安眠藥L.中草藥M.避孕藥N.抗抑郁藥物O.其他____________六、健康史手術(shù)史5.您是否因病進(jìn)行過手術(shù)治療？A.是B.否51請您選擇手術(shù)的部位？（可多選）A.頭顱（含腦）B.眼C.耳鼻咽喉D.頜面部及口腔E.頸部或甲狀腺F.胸部（含肺部）G.心臟（含心臟介入）H.外周血管I.胃腸J.肝膽K.腎臟L.脊柱M.四肢及關(guān)節(jié)N.膀胱O.婦科P.乳腺Q(mào).前列腺R.其他____________43.您吃雞

8、蛋嗎？A.不吃B.偶爾吃（12次∕周）C.經(jīng)常吃（35次∕周）D.每天都吃（﹥5周次∕周）遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院健康管理中心44.您吃豆類及豆制品嗎？A.不吃B.偶爾吃（12次∕周）C.經(jīng)常喝（≥3次∕周）45.您吃水果嗎？A.不吃B.偶爾吃（12次∕周）C.經(jīng)常吃（35次∕周）D.每天都吃（﹥5次∕周）46.您平均每天吃多少疏菜？A.﹤100gB.100200gC.200500gD.﹥500g47.您平均每天吃多少肉（豬、牛、羊、禽）

9、？A.﹤50gB.50100gC.101250gD.﹥250g48.您吃肥肉嗎？A.不吃B.偶爾吃一點(diǎn)C.經(jīng)常吃49.您吃動(dòng)物內(nèi)臟嗎？A.不吃B.偶爾吃（12次∕周）C.經(jīng)常吃（≥3次∕周）50.您吃魚肉或海鮮嗎？A.不吃B.偶爾吃（12次∕周）C.經(jīng)常吃（≥3次∕周）51.您喝咖啡嗎？A.不喝B.偶爾喝（12次∕周）C.經(jīng)常喝（35次∕周）D.每天都喝（﹥5次∕周）52.您喝含糖飲料（果汁、可樂等嗎？）A.不喝B.偶爾喝（12次∕周）

10、C.經(jīng)常喝（35次∕周）D.每天都喝（﹥5次∕周）十、生活習(xí)慣吸煙53.您吸煙嗎？（持續(xù)吸煙1年以上）A.不吸B.吸煙C.吸煙，已戒（戒煙1年以上）D.被動(dòng)吸煙（每天累計(jì)15分鐘以上，且每周1天以上）531.您通常每天吸多少支煙？（含戒煙前）____支，您持續(xù)吸煙的年限(含戒煙前）_____年532.您戒煙多長時(shí)間了？_____年十一、生活習(xí)慣飲酒54.您喝酒嗎？（平均每周飲酒1次以上）A.不喝B.喝C.以前喝，現(xiàn)已戒酒（戒酒1年以上）

11、541.您一般喝什么灑？A.白酒B.啤酒C.紅酒D.什么都喝542.您每周喝幾次酒？（含戒酒前）A.12次B.35次C.﹥5次543.您每次喝幾兩？（1兩相當(dāng)于50ml白酒，100ml紅酒，300ml啤酒）A.12兩B.34兩C.﹥5兩544.您持續(xù)喝酒的年限？（含戒灑前）_____年545.您戒酒多長時(shí)間了______年十二、生活習(xí)慣運(yùn)動(dòng)鍛煉55.您參加運(yùn)動(dòng)鍛煉嗎？A.不參加B.偶然參加C.經(jīng)常參加（平均每周鍛煉3次及以上，每次鍛煉﹥

12、30分鐘）551.您常采用的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式：（可多選）A.散步B.慢跑C.游泳D.騎自行車E.爬樓梯F.球類G.交誼舞H.瑜伽I.健身操J.力量鍛煉K.登山L.太極拳M.其他552.您每周鍛煉幾次？A.12次B.35次C.﹥5次553.您每次鍛煉多次時(shí)間？A.﹤30分鐘B.3060分鐘C.﹥60分鐘554.您堅(jiān)持鍛煉多少年了？____年56.您工作中的體力強(qiáng)度？A.腦力勞動(dòng)為主B.輕體力勞動(dòng)C.中度體力勞動(dòng)D.重體力勞動(dòng)E.不工作561.

13、您每周工作幾天？A.﹤3天B.35天C.﹥5天562.您每天平均工作多長時(shí)間？____小時(shí)57.除工作、學(xué)習(xí)時(shí)間外，您每天坐著（如看電視、上網(wǎng)、打麻將、打牌等）的時(shí)間是？A.﹤2小時(shí)B.24小時(shí)C.46小時(shí)D.﹥6小時(shí)十三、環(huán)境健康58.您的工作生活場所經(jīng)常會接觸到哪些有害物質(zhì)？A.無或很少B.噪音、震動(dòng)C.電磁輻射D.粉塵E.化學(xué)污染F.空氣污染G.建筑裝修污染H.烹飪油煙I.其他十四、心理健康精神壓力（最近兩周）59.您感到悶悶不樂