電梯自查記錄表（樣式）

1、電梯自查記錄表（樣式）記錄編號：第1頁共2頁設備注冊代碼下次檢驗日期設備使用單位設備使用地點制造（改造）單位維保單位出廠編號使用單位設備編號安裝（改造）日期型號額定載重量kg額定速度ms設備技術參數(shù)層站數(shù)層站發(fā)現(xiàn)問題和自檢結論（可另附頁）：整改落實情況（可另附頁）：維保單位（蓋章）：使用單位確認（蓋章）：維保單位自查人員：自查日期：2015年月日記錄編號：第2頁共2頁序號序號抽查項目抽查項目抽查內(nèi)容抽查內(nèi)容自查結果自查結果處理措處理措施

2、1.1安全管理機構的設置或管理人員的配備1.2設備注冊、變更或停用情況1.3檔案管理及制度建立實施情況（含運行故障和事故記錄、應急預案及記錄、巡檢記錄等）1.4緊急報警裝置有效聯(lián)絡情況1使用管理1.5維保合同簽訂情況2.1定期保養(yǎng)記錄2維保管理2.2維修、急修記錄3門防夾保護裝置3.1功能狀況4.1鎖緊型式4.2鎖緊元件嚙合長度4.3電氣安全裝置4門的鎖緊4.4轎門鎖緊裝置（如有）5.1機電聯(lián)鎖5門的閉合5.2電氣安全裝置6門的運行和導

3、向6.1層門和轎門的運行和導向7.1自動關閉層門裝置7自動關閉層門裝置7.2防止重塊墜落的措施（如有）8.1主機固定8.2工作狀況8驅(qū)動主機8.3輪槽磨損9.1制動器工作情況9制動裝置9.2電氣裝置設置10.1鋼絲繩的磨損、變形10懸掛裝置10.2其它懸掛裝置使用情況11緩沖器11.1功能狀況12上行制動試驗12.1轎廂空載上行制動13平衡系數(shù)13.1平衡系數(shù)確認14.1動作后的聲光信號14超載保護裝置14.2動作后的保護15防超速聯(lián)動