電梯監(jiān)督檢驗(yàn)申請(qǐng)書

1、JSJL1862016A電梯監(jiān)督檢驗(yàn)申請(qǐng)書電梯監(jiān)督檢驗(yàn)申請(qǐng)書沈陽特種設(shè)備檢測(cè)研究院：我單位施工的電梯如下：設(shè)備類型乘客電梯載貨電梯自動(dòng)扶梯自動(dòng)人行道雜物電梯液壓電梯臺(tái)數(shù)共計(jì)臺(tái)，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》、《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則》、《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》、《特種設(shè)備注冊(cè)登記與使用管理規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，我單位已將資料準(zhǔn)備完畢，請(qǐng)貴院相關(guān)檢驗(yàn)人員與我單位的同志聯(lián)系確定具體檢驗(yàn)事宜，聯(lián)系電話：，電梯安裝地址：。電梯施工

2、單位（公章）（本單位對(duì)所提供的相關(guān)文件、資料的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)）申請(qǐng)日期：年月日以下由沈陽特種設(shè)備檢測(cè)研究院填寫：以下由沈陽特種設(shè)備檢測(cè)研究院填寫：項(xiàng)目經(jīng)辦人簽名日期備注受理施工單位憑告知書及申請(qǐng)表辦理監(jiān)督檢驗(yàn)受理事宜檢驗(yàn)派工施工單位憑申請(qǐng)表及收費(fèi)通知單第一聯(lián)辦理監(jiān)督檢驗(yàn)受理程序資料審查資料不齊全或無效時(shí)由檢驗(yàn)人員出具資料審查補(bǔ)正單JSJL1862016A雜物電梯安裝監(jiān)督檢驗(yàn)資料清單（二）資料名稱資料名稱編號(hào)編號(hào)施工過程記錄

3、和施工自檢報(bào)告施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證安裝單位確認(rèn)機(jī)房及井道布置圖或者土建勘測(cè)圖符合要求的聲明（有公章或者檢驗(yàn)專用章）導(dǎo)軌支架大于2.5m的計(jì)算依據(jù)和井道上、下端部非標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度導(dǎo)軌的支架數(shù)設(shè)計(jì)要求（如涉及）安裝資料變更設(shè)計(jì)證明文件（如涉及）日常檢查與使用狀況記錄日常維護(hù)保養(yǎng)記錄年度自行檢查記錄或報(bào)告應(yīng)急措施和救援預(yù)案運(yùn)行故障和事故記錄電梯運(yùn)行管理規(guī)章制度日常維護(hù)保養(yǎng)合同，或者免費(fèi)維修保養(yǎng)的證明文件使用資料電梯安全管理和作業(yè)

4、人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證安裝資料安裝質(zhì)量證明文件施工單位（蓋章）：本單位對(duì)清單中提供的相關(guān)文件、資料的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)。特檢院檢驗(yàn)人員（簽字）：日期：年月日注：注：1.1.以上清單中填寫審查資料的“編號(hào)”以上清單中填寫審查資料的“編號(hào)”，無編號(hào)的打“，無編號(hào)的打“√”，不涉及的打“／”，不涉及的打“／”，不合格的打“，不合格的打“X”，不齊全的要補(bǔ)齊再申報(bào)。，不齊全的要補(bǔ)齊再申報(bào)。2.2.本表須用本表須用A4A4紙打印。紙打