用人單位職業(yè)衛(wèi)生基本信息統(tǒng)計表

1、用人單位職業(yè)衛(wèi)生基本信息統(tǒng)計表填報單位（蓋章）：填報時間：年月日填表說明：填表說明：行業(yè)分類：填寫具體分類內(nèi)容；職工總?cè)藬?shù)：用人單位全體勞動者；接害人數(shù)：接觸職業(yè)病危害因素的勞動者；申報情況：已申報打√，未申報打X；危害因素分類、危害風(fēng)險分類、檢測評價情況、三同時情況、危害告知與警示標識分別在所屬下方打√；體檢、培訓(xùn)情況：在所屬下方填人數(shù)；企業(yè)歸屬：政府欄填國企、省企、縣（市、區(qū)）企；行管部門欄填工信、國資、交運等部門。申報申報情況情況

2、危害因危害因素分類素分類危害風(fēng)危害風(fēng)險分類險分類檢測評檢測評價情況價情況危害告知危害告知與警示標與警示標識三同時情況三同時情況體檢情況體檢情況（人）（人）培訓(xùn)情況培訓(xùn)情況（人）（人）企業(yè)歸屬企業(yè)歸屬序號序號企業(yè)名稱及企業(yè)名稱及詳細地址詳細地址法人姓名及法人姓名及聯(lián)系電話聯(lián)系電話行業(yè)行業(yè)分類分類職工總職工總?cè)藬?shù)人數(shù)接害接害人數(shù)人數(shù)已報未報粉塵物理毒物一般較重嚴重監(jiān)測檢測現(xiàn)狀評價危害危害告知告知警示警示標識標識預(yù)評預(yù)評價設(shè)計設(shè)計專篇專篇竣工

3、竣工驗收驗收崗前崗前崗中崗中離崗離崗負責(zé)負責(zé)人管理管理人員人員勞動勞動者政府政府行管行管部門部門用人單位職業(yè)衛(wèi)生基本信息統(tǒng)計表填報單位（蓋章）：填報時間：年月日填表說明：填表說明：行業(yè)分類：填寫具體分類內(nèi)容；職工總?cè)藬?shù)：用人單位全體勞動者；接害人數(shù)：接觸職業(yè)病危害因素的勞動者；申報情況：已申報打√，未申報打X；危害因素分類、危害風(fēng)險分類、檢測評價情況、三同時情況、危害告知與警示標識分別在所屬下方打√；體檢、培訓(xùn)情況：在所屬下方填人數(shù)；企

4、業(yè)歸屬：政府欄填國企、省企、縣（市、區(qū)）企；行管部門欄填工信、國資、交運等部門。申報申報情況情況危害因危害因素分類素分類危害風(fēng)危害風(fēng)險分類險分類檢測評檢測評價情況價情況危害告知危害告知與警示標與警示標識三同時情況三同時情況體檢情況體檢情況（人）（人）培訓(xùn)情況培訓(xùn)情況（人）（人）企業(yè)歸屬企業(yè)歸屬序號序號企業(yè)名稱及企業(yè)名稱及詳細地址詳細地址法人姓名及法人姓名及聯(lián)系電話聯(lián)系電話行業(yè)行業(yè)分類分類職工總職工總?cè)藬?shù)人數(shù)接害接害人數(shù)人數(shù)已報未報粉塵物