特殊困難慰問金申領表

1、20162016救助金申請書救助金申請書大額醫(yī)療長期治療單位名稱會員姓名性別年齡身份證號碼會員本人開戶銀行及銀行卡號單位經(jīng)辦人姓名、手機號碼診療醫(yī)院病因請同時按申請項目提供相應資料：請同時按申請項目提供相應資料：1、申領大額醫(yī)療救助金的會員：需提供救助金申請書、會員本人身份證復印件、本人銀行卡信息（如果是家屬的請?zhí)峁╆P系證明及身份證復印件）、出院記錄、重慶市基本醫(yī)療保險個人住院費用結算表、收費收據(jù)、病理檢查報告（惡性腫瘤）或各項醫(yī)療記錄

2、（手術記錄、或化療記錄、或透析清單等）；2、申領長期治療救助金的會員：需提供救助金申請書、會員本人身份證復印件、本人銀行卡信息（如果是家屬的請?zhí)峁╆P系證明及身份證復印件）、出院記錄、重慶市基本醫(yī)療保險個人住院費用結算表、收費收據(jù)；單位工會（行政）負責人：年月日單位工會（行政）意見情況說明：（蓋章）年月日20162016救助金申請書救助金申請書大額醫(yī)療長期治療單位名稱會員姓名性別年齡身份證號碼會員本人開戶銀行及銀行卡號單位經(jīng)辦人姓名、手機

3、號碼診療醫(yī)院病因請同時按申請項目提供相應資料：請同時按申請項目提供相應資料：1、申領大額醫(yī)療救助金的會員：需提供救助金申請書、會員本人身份證復印件、本人銀行卡信息（如果是家屬的請?zhí)峁╆P系證明及身份證復印件）、出院記錄、重慶市基本醫(yī)療保險個人住院費用結算表、收費收據(jù)、病理檢查報告（惡性腫瘤）或各項醫(yī)療記錄（手術記錄、或化療記錄、或透析清單等）；2、申領長期治療救助金的會員：需提供救助金申請書、會員本人身份證復印件、本人銀行卡信息（如果是家