綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷入院登記表

1、－1－綿陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷入院登記表患者姓名性別年齡聯(lián)系電話家庭住址或工作單位社會(huì)保障號(hào)住院號(hào)入院時(shí)間入院診斷就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保關(guān)系所在地（區(qū)、縣）保險(xiǎn)類別外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因陳述人：與患者關(guān)系：填表人：患者簽名（手印）：對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)（在“是”或“否”對(duì)應(yīng)的括號(hào)內(nèi)劃√）對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)（在“是”或“否”對(duì)應(yīng)的括號(hào)內(nèi)劃√）一、是否有責(zé)任方是（）否（）四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷是（）否（）二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商是（）否（）五、

2、是否在工作場(chǎng)所發(fā)生外傷是（）否（）三、是否得到相應(yīng)賠償是（）否（）六、是否因工作原因受到傷害是（）否（）現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿意退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)以及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。如需詢問(wèn)或調(diào)查相關(guān)情況或提供證明材料，本人愿意積極配合。（由承諾人抄寫一遍）承諾人簽字(手印)：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：日期：患者社會(huì)保障卡、身份證復(fù)印件粘貼欄陳述人、承諾人身份證復(fù)印件粘貼欄備注：1.此表應(yīng)逐一、

3、認(rèn)真填寫，必須實(shí)事求是，不得編造、隱瞞；此表由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，原件交就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存，掃描件或傳真件由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳椋?.由就醫(yī)科室提供病歷首頁(yè)、相關(guān)檢查報(bào)告資料，如有120接診記錄，提供120接診記錄表，同此表一起掃描或傳真至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記；3.陳舊性外傷入院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需報(bào)銷時(shí)，須提供首次入院記錄和出院結(jié)算單無(wú)法提供報(bào)銷憑據(jù)的，其醫(yī)療費(fèi)用不納入聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算；4.承諾人必須具有民事行為能力。如陳述人、承諾人