道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)申請(qǐng)表

1、1道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)申請(qǐng)表審驗(yàn)申請(qǐng)表（20年度）年度）填報(bào)說明：填報(bào)說明：本表由道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶填寫，并同時(shí)提供相關(guān)材料，報(bào)送道路運(yùn)輸管理部門審核。一、申請(qǐng)人基本信息：一、申請(qǐng)人基本信息：業(yè)戶名稱經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)注冊(cè)地址郵編分支機(jī)構(gòu)個(gè)分支機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)）經(jīng)濟(jì)類型注冊(cè)資本萬(wàn)元年?duì)I業(yè)收入萬(wàn)元職工總?cè)藬?shù)持從業(yè)資格證人數(shù)經(jīng)營(yíng)范圍：(請(qǐng)?jiān)凇醮颉啊獭?□1.1項(xiàng)□1.2項(xiàng)□1.3項(xiàng)□1.4

2、項(xiàng)□1.5項(xiàng)□1.6項(xiàng)□2.1項(xiàng)□2.2項(xiàng)□2.3項(xiàng)□3類□4.1項(xiàng)□4.2項(xiàng)□4.3項(xiàng)□5.1項(xiàng)□5.2項(xiàng)□6.1項(xiàng)□6.2項(xiàng)□7類□8類□9類□劇毒化學(xué)品□危險(xiǎn)廢物□醫(yī)療廢物二、提供材料：二、提供材料：1、《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)業(yè)戶審驗(yàn)申請(qǐng)表》；2、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；3、經(jīng)營(yíng)許可證副本原件；4、道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛信息表（見附表一）；5、道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸持證人員信息表（見附表二）；6、設(shè)施、設(shè)備信息表（見附表三）7、停車場(chǎng)土地證、租用

3、協(xié)議，停車區(qū)域照片和爆炸品、劇毒化學(xué)品車輛專用停車位照片；8、道路危險(xiǎn)貨物承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)保單復(fù)印件；9、駕駛員、押運(yùn)員和裝卸管理人員聘用材料、駕駛?cè)藛T三年安全駕駛記錄；10、企業(yè)不承擔(dān)裝卸作業(yè)任務(wù)，需提供承諾書；11、企業(yè)法人或主要負(fù)責(zé)人、安全管理員和監(jiān)控人員身份證及聘書（任命書）復(fù)印件；12、主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全資質(zhì)證書或相關(guān)證明材料；13、安全評(píng)估報(bào)告或交通運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)等級(jí)證書復(fù)印件；14、其他相關(guān)材料。三

4、、聲明三、聲明我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠復(fù)印件與原件相符。我知悉如此表中有故復(fù)印件與原件相符。我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可將被撤銷，我承諾將遵守《中華人民共和國(guó)道路意填寫的虛假信息，我取得的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可將被撤銷，我承諾將遵守《中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸條例》及其它有關(guān)道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。運(yùn)輸條例》及其它有關(guān)道路危險(xiǎn)貨物

5、運(yùn)輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。負(fù)責(zé)人簽名：負(fù)責(zé)人職位：（單位蓋章）年月日經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)：經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)：3道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸業(yè)戶道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸業(yè)戶經(jīng)營(yíng)資質(zhì)審查明細(xì)表經(jīng)營(yíng)資質(zhì)審查明細(xì)表年月日填表說明：填表說明：本表由審驗(yàn)換證部門填寫本表由審驗(yàn)換證部門填寫審查項(xiàng)目審查內(nèi)容審查情況審核人簽章企業(yè)自有專用車輛（掛車除外）5輛以上；運(yùn)輸劇毒化學(xué)品、爆炸品的，自有專用車輛（掛車除外）10輛以上；配備有效的通訊工具，專用車輛應(yīng)當(dāng)安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置