2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題（含答案詳解+作文范文）_第1頁
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1、編號(hào)：金華市在職職工住院醫(yī)療互助保障金給付申請(qǐng)表金華市在職職工住院醫(yī)療互助保障金給付申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名性別單位身份證號(hào)碼聯(lián)系電話開戶銀行戶名開戶銀行賬號(hào)就診醫(yī)院住院原因或特殊病種醫(yī)療費(fèi)收據(jù)張數(shù)是否異地報(bào)銷是□否□住院時(shí)間或特病門診時(shí)間年月日年月日參保地簽名：身份證號(hào)碼：申請(qǐng)人簽名：代辦人聯(lián)系電話：參保單位工會(huì)意見（蓋章）經(jīng)辦人：年月日申請(qǐng)時(shí)應(yīng)附材料1、本申請(qǐng)表一式一份。住院費(fèi)用分次填報(bào)。2、申請(qǐng)人身份證和銀行卡（或存折）復(fù)印件。3、醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)出院記錄原件。特殊病種門診的提供特病專用病歷本原件和復(fù)印件。4、收費(fèi)票據(jù)原件（或醫(yī)保部門醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算表）。如收費(fèi)票據(jù)原件確需在其他部門報(bào)銷，提供報(bào)銷部門簽具意見并蓋章后的復(fù)印件。5、住院收費(fèi)票據(jù)顯示的工作單位與實(shí)際參保單位不一致時(shí)，參保職工社保由單位交納的，另需提供社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人信息查詢憑證，其他情形則提供銀行工資流水清單。編號(hào)：金華市在職職工住院醫(yī)療互助保障金給付申請(qǐng)表金華市在職職工住院醫(yī)療互助保障金給付申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名性別單位身

3、份證號(hào)碼聯(lián)系電話開戶銀行戶名開戶銀行賬號(hào)就診醫(yī)院住院原因或特殊病種醫(yī)療費(fèi)收據(jù)張數(shù)是否異地報(bào)銷是□否□住院時(shí)間或特病門診時(shí)間年月日年月日參保地簽名：身份證號(hào)碼：申請(qǐng)人簽名：代辦人聯(lián)系電話：參保單位工會(huì)意見（蓋章）經(jīng)辦人：年月日申請(qǐng)時(shí)應(yīng)附材料1、本申請(qǐng)表一式一份。住院費(fèi)用分次填報(bào)。2、申請(qǐng)人身份證和銀行卡（或存折）復(fù)印件。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院記錄原件。特殊病種門診的提供特病專用病歷本原件和復(fù)印件。4、收費(fèi)票據(jù)原件（或醫(yī)保部門醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算表）

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